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1、2013年沛县慢性非传染性疾病防制工作要点项目工作内容工作要点承担单位备注一、组织管理健全慢病防制网络，制订计划、考评办法积极充实慢病防治队伍，保证人员相对稳定。年初有计划、年中/终有总结考评。县疾控中心、乡镇卫生院二、培训工作慢病防治相关培训强化慢性病防治知识及技能培训，提高专业人员技术水平和工作能力，县疾控中心对基层医疗卫生机构技术的指导和培训每年至少4次；镇级慢性病防治相关人员培训率100%；村医务人员培训率90%。定期组织辖区内社区医生开展业务培训，每年不少于4次。县疾控中心 各乡镇卫生院三、居民、老年人健康管理居民、老年人健康管理指导基层开展居民健康档案建立工作。居民建档率要达到80
2、%以上； 65岁以上老人体检率90%以上。县疾控中心各乡镇卫生院四、慢病监测（一）死因监测(1)县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，及时审核率达95%以上。 县疾控中心县级医院(2)开展全人群死因监测，收集人口资料等相关基础信息，提高ICD编码质量。全人群粗死亡率6以上，婴儿死亡率6以上。根本死因判断错误率小于5%，不明原因疾病死亡构成小于5%，编码错误率小于5%。各乡镇卫生院(3)每季度科学规范的开展一次漏报调查；全年漏报调查应覆盖所有乡/镇，出具漏报调查报告至少应涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。乡镇漏报调查要覆盖所有行政村。 每月与民政部门协调，抄录辖区殡仪馆
3、死亡名单，并查漏补报。 县疾控中心 各乡镇卫生院(4)每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。县疾控中心四、慢病监测（二）慢性病及危险因素监测基线调查(1)完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。调查方案全面、科学、合理，抽样方法要正确。其中，行为危险因素问卷调查至少包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动四部分；体格测量至少包括身高、体重、血压；实验室检查至少包括空腹血糖。(2)撰写监测报告，所得数据需反映辖区实际情况，报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与
4、评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等信息；报告应给出当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况；提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。 县疾控中心与 相关乡镇卫生院（三）肿瘤登记(1)每季度科学规范的开展一次漏报调查；全年漏报调查应覆盖所有街道或乡/镇的，出具漏报调查报告至少应涵盖漏报发病或死亡病例信息等相关重要内容。县疾控中心各医疗单位(2)辖区内医疗机构落实网络直报制度，报告覆盖率100%，肿瘤报告率为150/10万，诊断部位不明率小于5%，诊断依据不明比例小于5%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6和0.8之间，病理诊断率（MV%
5、）大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15%。创造条件开展肿瘤的早诊早治工作。(3)开展肿瘤病人随访工作，每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等信息。（四）心脑血管事件报告(1)辖区内各医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率。各医疗单位(2)定期开展漏报调查，每年度开展监测综合分析，出具报告。报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议。等县疾控中心五
6、、健康宣传（一）媒体、社区宣传和支持性环境(1)在当地主流大众媒体（受众多、覆盖面广）至少设置1个健康教育宣传专栏，定期传播慢性病防治知识和技能。县疾控中心(2)每半年在电视台宣传慢性病防治知识和技能达到1次及以上；每年在公共场所设置2块及以上慢性病防治相关户外广告牌或电子显示屏等(3)健身场所和健康教育活动室的覆盖率达到90%以上。乡镇卫生院（二）宣传资料技术支持（1）疾控中心每年向基层提供印刷资料和宣传栏模板分别达到8种及以上；社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料。宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次，墙字每个村不少于2处。县疾控中心乡镇卫生院（2）每年提供6次及以上公众健康
7、咨询活动核心信息，每次核心信息覆盖不同内容。人群重点慢性病核心信息知晓率达到60%及以上。县疾控中心乡镇卫生院、（3）每年提供3种及以上音像资料模板，各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每星期播放宣传视频至少3次。县疾控中心乡镇卫生院、(4)组织开展高血压、糖尿病、肿瘤等慢病防治知识社区健康教育工作，每季度不少于1次。每年提供8次及以上健康知识讲座的核心信息及参考教案。社区健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。县疾控中心乡镇卫生院、（三）儿童青少年健康促进积极协助健康教育部门在中小学校、幼儿园开设慢性病防治健康教育课。县疾控中心乡镇卫生院（四）宣传日活动开展高血压、糖尿病、全民健康生活方式
8、、脑卒中、肿瘤防治周等宣传日活动至少4场，且每场活动人数不小于300人，宣传活动要求有计划、口号、主题内容、材料、总结等，并及时报道和上报；并组织开展社区医生高血压防治知识竞赛。县疾控中心乡镇卫生院（五）居民健康知晓情况提高居民慢病防制的意识和高危人群标准知晓率，使居民慢病知识知晓率达80%以上，人群体重、腰围、血压知晓率达到70%，血糖知晓率达到30%及上。县疾控中心乡镇卫生院六、全民健康生活方式（一）群众社区健身活动(1) 协助政府和卫生行政部门开展全民健康生活方式行动，2013年7月10日和11月30日前及时通过网络上报活动信息。每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。县疾控中心(2
9、)社区有3个及以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动。县疾控中心乡镇卫生院(3)组织开展成年人平均每天运动量调查工作。县疾控中心（二）烟草控制(1)巩固各医疗卫生机构无烟建设成果，了解辖区医务人员吸烟、饮酒与疾病状况，强化社区层面的无烟医疗卫生机构建设；指导学校、机关等重点场所开展无烟环境建设。为医疗机构以外机构提供控烟技术支持，知晓当地成年男性人群吸烟率。县疾控中心各医疗卫生单位(2)各单位充分利用各类媒体和学校、社区、街道宣传栏广泛开展控烟宣传。在“世界无烟日”前后针对青少年开展宣传活动，让青少年“拒吸第一支烟”。收集控烟文字、视频和音频报道报送县疾控中心，参加卫生部等主办的“2
10、012-2013年度中国烟草控制大众传播活动”。县疾控中心乡镇卫生院（三）示范创建根据全民健康生活方式行动方案，开展示范街道/乡镇、示范单位、示范食堂和示范餐厅创建活动。县疾控中心乡镇卫生院（四）健康生活方式指导员工作开展健康生活方式指导员工作，全县培训指导员不少于150人，覆盖50%的社区居委会或村委会。县疾控中心乡镇卫生院七、高危人群发现和干预（一）高危人群发现（1）组织开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。各级医疗机构35岁以上首诊测血压率达到100%。各社区卫生服务机构（中心、站）开展糖尿病患者发现工作，检测数要达总人口的8%以上。指导基层医疗机构开展高血压患者同型半胱氨
11、酸和糖尿病患者糖化血红蛋白监测工作。县疾控中心各医疗单位（二）高危人群干预（2）推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术；积极推动和倡导工作场所干预。对机关、企事业单位职工提供体检的单位发现高危人群或患者，建立档案并对其进行随访管理。为机关、企事业单位职工体检提供技术帮助。县疾控中心各医疗单位（3）各卫生院（社区卫生服务中心）设立健康指标自助检测点，全县1年内至少建立至少10个，且逐年递增。自助检测点至少可检测身高、体重、腰围、血压、血糖，有条件的地区可开展简易肺功能测定和口腔预防保健服务。各医疗卫生单位（4）积极开展正常高值血压、糖耐量异常人群健康管理工作，为慢病高危人群建立健康档案，
12、开展高危人群生活方式干预工作。至少每半年检测一次血压、每年测一次血糖；年终写出总结。各乡镇卫生院八、慢病患者管理(一)高血压糖尿病患者规范化管理(1)高血压、糖尿病患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上。各乡镇卫生院(2)按照国家基本公共卫生服务规范要求对35岁以上高血压、糖尿病患者进行管理，健康管理率达到50%及以上。各乡镇卫生院(3)高血压患者血压控制率达到50%及以上。糖尿病患者血糖控制率达到50%及以上。各乡镇卫生院(4)按照“高血压社区规范化管理”要求，在日常社区高血压管理的基础上，开展高血压社区规范化管理基地建设工作，每个基地对接受管理的患者开展规范化随访工作，
13、并对管理效果开展评价，同时加强对高危人群的健康教育。相关11家卫生院(二)高血压糖尿病患者规范化管理动态监测工作(1)全县应完成2万例，各单位应完成总人口的2%的高血压患者社区规范化管理动态监测工作，年终时形成分析报告。 各乡镇卫生院(2)全县应完成4000例、各单位应完成总人口的4的糖尿病患者社区规范化管理动态监测工作，年终时形成分析报告。各乡镇卫生院（三）慢病患者自我管理(1)按照中国高血压防治指南和中国糖尿病防治指南要求对病人开展分层、分级管理，组织开展慢性病患者自我管理活动。1年内完成活动的自我管理小组达到10个及以上，每个小组每年完成6次及以上活动。县疾控中心乡镇卫生院(2)社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。县疾控中心乡镇卫生院九、慢病防控示范区创建创建国家级慢病综合防控示范区积极配合上级有关部门开展慢病综合防控示范区创建。县疾控中心乡镇卫生院十、工作督导和技术指导及时对辖区医疗卫生机构进行业务指导，指导覆盖率100%。定期对慢病、死因和肿瘤登记工作开展情况进行督促检查和漏报调查，至少每季度一次；每半年对辖区工作开展情况形成通报，指导基层对高血压、糖尿病及高危人群进行健康指导。县疾控中心乡镇卫生院十一、其它科研信息等积极开展慢病相关防治的科研应用研究，以研究结果指导实践工作，及时通报有关信息。县疾控中心
