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1、第四节 心脑血管疾病临床营养诊疗常规一原发性高血压病1. 营养因素1钠 食盐的摄入量与高血压病有显著相关。食盐摄入量高的地区，高血压发病率也高，限制食盐摄入可改善血压。肾性高血压可因钠的影响而恶化，减少钠摄入可改善病症。钠潴留致细胞外液增加，心排出量增高，血压上升。高血压病死者，动脉壁钠和水的含量明显增高。妊娠毒血症假设不限钠，病情迅速恶化，给低盐膳食病症改善、血压降低，均说明钠是致高血压病主要因素。2能量 肥胖者高血压发病率比正常体重者显著增高，临床上多数高血压病患者合并有超重或肥胖。而限制能量摄取，使体重减轻后，血压就会有一定程度降低。3蛋白质 不同来源蛋白质对血压的影响不同。植物性蛋白可
2、使高血压病和脑卒中的发病率降低。大豆蛋白虽无降压功能，但也有预防脑卒中发生的作用。4脂肪和胆固醇 脂肪摄入过多，可致肥胖症和高血压病，高血压病是冠心病的主要患病因素之一。高脂肪高胆固醇膳食容易致动脉粥样硬化，故摄入过多的动物脂肪和胆固醇对高血压病防治不利。 5其他营养素 维生素C和B族维生素，具有改善脂质代谢，保护血管结构与功能的作用。茶叶中的茶碱和黄嘌呤等，有利尿降压作用。高血压病合并肥胖、高脂血症及心功不全者应禁酒。2. 营养治疗原那么 膳食治疗要适量控制能量及食盐量，降低脂肪和胆固醇的摄入水平，控制体重，防止或纠正肥胖，利尿排钠，调节血容量，保护心、脑、肾血管系统功能。采用低脂低胆固醇、
3、低钠、高维生素、适量蛋白质和能量膳食。1限制总能量 控制体重在标准体重范围内，肥胖者应节食减肥，体重减轻每周1.01.5kg为宜。体重每增加12.5kg，收缩压可上升1.3kpa(10mmHg)，舒张压升高0.9kpa(7mmHg)，说明体重增加，对高血压病治疗大为不利。2适量蛋白质 蛋白质代谢产生的含氮物质，可致血压波动，应限制动物蛋白。调配膳食时应考虑蛋白质生理作用，应选高生物价优质蛋白，按1g/kg补给，其中植物蛋白质可占50%，动物蛋白选用鱼、鸡、牛肉、鸡蛋白、牛奶、猪瘦肉等。3限制脂类 减少脂肪，限制胆固醇；脂肪供应4050g/d，除椰子油外，豆油、菜油、花生油、芝麻油、玉米油、红花
4、油等植物油均含维生素E和较多亚油酸，对预防血管破裂有一定作用。同时患高脂血症及冠心病者，更应限制动物脂肪摄入。如长期食用高胆固醇食品，如动物内脏、脑髓、蛋黄、肥肉、贝类、乌贼鱼、动物脂肪等，可致高脂蛋白血症，促使脂质沉积，加重高血压，故膳食胆固醇摄入应300mg/d。4多项选择用复合糖类 进食复合糖类、含食物纤维高食品，如淀粉、糙米、标准粉、玉米、小米等均可促进肠蠕动，加速胆固醇排出，对防治高血压病有益。葡萄糖、果糖及蔗糖等，均可升高血脂，故应少用。5矿物质和微量元素 1限制钠摄入：人群普查和动物试验都证明，吃盐越多，高血压病患病率越高，限制食盐后血压降低。低钠膳食时，全天钠应保持500mg，
5、维持机体代谢，防止低钠血症，供应食盐以23g/d为宜。2补钾：限钠时应注意补钾，钾钠比例至少为1.5:1。有些利尿药可使钾大量从尿中排出，故应供应含钾丰富食品或者钾制剂。含钾高的食品有龙须菜，豌豆苗、莴笋、芹菜、丝瓜、茄子等。3补钙：钙对高血压病治疗有一定作用，每天应供应1000mg为宜，连用8周可使血压下降。局部人不服用降压药，也可使血压恢复正常。含钙丰富食品有黄豆及其制品，葵花子、核桃、牛奶、花生、鱼、虾、红枣、韭菜、柿子、芹菜、蒜苗等。6补充维生素C 大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸排出体外，改善心功能和血液循环。橘子、大枣、番茄、芹菜叶、油菜、小白菜、莴笋叶等食品中，均含有丰富的维生
6、素C。多吃新鲜蔬菜和水果，有助于高血压病防治。其他水溶性维生素，如维生素B6、维生素B1、维生素B2和维生素B12，均应及时补充，以预防缺乏症。7培养良好的膳食习惯 定时定量进食，不过饥过饱，不暴饮暴食，不挑食、偏食。应喝茶戒烟，最好忌酒。8食品选择1多吃降压降脂食品：多项选择用能保护血管和降血压及降脂的食品。能降压的食品有芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等。降脂食品有山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等。此外草菇、香菇、平菇、蘑菇、黑木耳、银耳等蕈类食品营养丰富，味道鲜美，对防治高血压病、脑出血、脑血栓均有较好效果。 2禁忌食品：所有过咸食品及腌制品、蛤贝类、虾米、皮蛋，含钠
7、高的绿叶蔬菜等，烟、酒、浓茶、咖啡及辛辣刺激性食品均应禁忌。 二冠状动脉粥样硬化性心脏病1. 营养因素1脂类影响1脂肪数量：膳食脂肪质与量对血脂有影响。流行病学调查说明膳食脂肪摄入总量与动脉粥样硬化发病和死亡率呈明显正相关。膳食脂肪总量是影响血胆固醇浓度主要因素。DRIs规定，膳食脂肪供应量为年龄45岁以上应占总能量20%25%。2脂肪质量：膳食脂肪质量数量对动脉粥样硬化发病率影响更重要。膳食脂肪由甘油三酯组成。人每天必须从食品获得体内不能合成的不饱和脂肪酸，称为必需脂肪酸。必需脂肪酸亚油酸是合成有重要生理活性物质的原料，可以降低血清胆固醇浓度，抑制凝血过程，防止动脉粥样硬化形成；与冠心病防治
8、关系非常密切。脂肪酸所起作用取决于其脂肪饱和程度，饱和脂肪酸对血胆固醇影响取决于碳链长度。软脂酸和豆蔻酸可使血胆固醇明显升高，短于12碳的中链脂肪酸对血胆固醇影响较小，但硬脂酸和中链脂肪酸能使血甘油三酯升高。膳食中各种脂肪酸对血清胆固醇和甘油三酯的影响是肯定的，占总能量3%亚油酸是最小有效剂量。3脂肪酸比例：应注意多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例。膳食增加多不饱和脂肪酸，即亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸的含量，同时减少饱和脂肪酸供应，血清胆固醇有中等度下降，并有降低血液凝固趋势。但多不饱和脂肪酸(P)与饱和脂肪酸(S)之比，即P/S比值更为重要。当前推荐P/S比值范围是从1:12:1。当摄入饱和脂肪
9、酸增高时，血胆固醇上升，而增加亚油酸可阻止胆固醇增高。4胆固醇：冠心病患者血清胆固醇浓度明显高于正常人。冠心病多发国家居民血清胆固醇浓度比低发地区人群要高得多；膳食胆固醇摄入量与动脉粥样硬化发病率呈正相关，且膳食胆固醇过高致高胆固醇血症和动脉粥样硬化一致。其原因可能是人肠黏膜对胆固醇吸收比拟低，食品胆固醇量越高，吸收也相应增加，但不呈直线相关。食品胆固醇对内源性胆固醇合成有反响作用，当食品胆固醇摄入较多时，那么抑制内源性胆固醇合成。但此反响机制仅在肝内，肠内合成那么不受其制约；故进食胆固醇过多，仍可使血胆固醇含量增高。脂肪有助于胆固醇吸收，故低胆固醇膳食同时应为低脂肪膳食。植物固醇，特别是谷固
10、醇结构与胆固醇相似，不易被吸收，且有竞争性抑制胆固醇吸收的作用。5磷脂：在肝内合成，以结合蛋白的形式在血液中运输，卵磷脂是血浆主要成分。卵磷脂使胆固醇酯化形成胆醇酯，酯化作用增强时，胆固醇不易在血管壁沉积，或使血管壁的胆固醇转入血浆而排出体外。黄豆卵磷脂有效地降低血胆固醇浓度，并能防止动脉粥样硬化。2糖类 糖类也可致高脂血症，故将高脂血症分为脂肪性和糖类性高脂血症。肝能利用游离脂肪酸和糖类合成极低密度脂蛋白。故糖类摄入过多，同样可使血甘油三酯增高。糖类过多可致肥胖，而肥胖是高脂血症易发因素。糖类摄入量和种类与冠心病发病率有关；假设以淀粉为主，肝和血清甘油三酯含量都比给予果糖或葡萄时为低，增加饱
11、和脂肪酸比例，那么多不饱和脂肪酸减少；给予蔗糖也有类似现象。果糖对甘油三酯影响比蔗糖大，说明果糖更易合成脂肪，其次为葡萄糖，淀粉更次之。3蛋白质 供应动物蛋白质越多，动脉粥样硬化形成所需要的时间越短，且病变越严重。动物蛋白质升高血胆固醇的作用比植物蛋白质明显得多。植物蛋白，尤其是大豆蛋白有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬化作用。用大豆蛋白替代动物蛋白，可使血胆固醇下降19%左右。动物食品含较高胆固醇及饱和脂肪酸，大豆蛋白既含有丰富的氨基酸，还有较高植物固醇，有利于胆酸排出，减少胆固醇合成。大豆卵磷脂对胆固醇运转有帮助作用，故供应大豆蛋白不会导致冠心病发病率增高。4能量 维持理想体重，是预防冠心病膳
12、食治疗的目标。膳食摄入能量过多，可致单纯性肥胖，肥胖者血胆固醇合成增高。限制能量体重下降，血清胆固醇和甘油三酯也显著下降。能量分配对血清胆固醇有影响，如把全天能量过多地集中于某一餐，可使高脂血症发病率增高。肥胖者冠心病发病率显著增高，通常能量每消耗28kJ(6.8kcal)，体重降低1g。但增加能量供应同时加大活动量，对机体无任何影响，不会导致血脂和胆固醇升高。5维生素1维生素C：可降低血胆固醇，因胆固醇代谢时，均需要维生素C参与，如缺乏那么胆固醇在血中堆积，进而致动脉粥样硬化。维生素C可增加血管韧性，使血管弹性增强、脆性减少，可预防出血。生物黄酮类有类似维生素C的功能，能够保护维生素C和防止
13、其降解的功能。2维生素E：对心脏及血管的作用机制较复杂，最重要的生理功能是抗氧化作用。防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于维持细胞膜的完整性，提高氧利用率，使机体对缺氧耐受力增高，增强心肌代谢对应激的适应能力。维生素E还能抗凝血、增强免疫力、改善末梢循环，防止动脉粥样硬化。3维生素B1：缺乏时使心肌代谢障碍，严重可导致心衰，出现脚气病性心脏病临床病症。维生素B1供应要充足，能量越多，糖类和蛋白质比例越高，那么维生素B1需要量也越大。4维生素PP：维生素PP是强降脂药物，大剂量治疗高脂蛋白血症有一定疗效。对极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白作用较显著，而高密度脂蛋白那么增高，有抗动脉粥样硬化成效。大
14、剂量维生素PP有不良反响，故国内应用较少。5维生素B6：与亚油酸同时应用，能降低血脂；因维生素B6能促进亚油酸转变成花生四烯酸，花生四烯酸可使胆固醇氧化为胆酸。6矿物质及微量元素 对高脂血症及冠心病发生有一定影响。钙、镁、铜、铁、铬、钾、碘、氟对心血管疾病有抑制作用，缺乏时可使心脏功能和心肌代谢异常。补充铬可提高高密度脂蛋白浓度，降低血清胆固醇的含量。锌过多或铜过低时血清胆固醇含量增加。锌铜比值高时，血清胆固醇也增高铅、镉对心血管疾病的发病有促进作用。7其他1食物纤维：食物纤维可缩短食品通过小肠的时间，减少胆固醇的吸收。在肠内与胆酸形成络合物，减少胆酸重吸收。高纤维膳食可使血浆胆固醇降低。因食
15、物纤维可使胆固醇绝大局部转变成胆酸，少量进入血循环；而低食物纤维时仅有少量的胆固醇变成胆酸，绝大局部进入血液，使血清胆固醇增高，故食物纤维对脂质代谢、糖类代谢和预防动脉粥样硬化都具有良好的作用。尤其以果胶、树胶和木质素等降胆固醇的效果最好。2葱蒜挥发油：葱和蒜等植物的挥发油有预防冠心病的作用。能防止血清胆固醇增高，降低血液凝固性。其中柑橘汁中黄酮类化合物，有防止血栓形成的功能。3酒： 大量饮酒可致甘油三酯增高，酒精促进肝内脂肪生成，剌激VLDL合成，致脂肪肝和高甘油三酯血症，故WHO认为从健康的角度不提倡饮酒。2. 营养治疗原那么 降低能量控制体重，减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇摄入，摄入多
16、不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比例为1：1：1；增加多不饱和脂肪酸，限制单糖和双糖摄入，供应适量矿物质及维生素。1适宜能量 以维持理想体重为宜，其中年龄和体力活动程度最重要。中年以后随着年龄的增长，体力活动和日常其他活动相对减少，根底代谢率也不断下降，故每天所需能量也相应减少。假设有超重，应减少能量供应以降低体重。蛋白质宜占总能量13%15%、脂肪应20%、糖类以65%左右为宜。有高胆固醇血症者，脂肪比例可降至16%，高甘油三酯血症者，糖类应控制在55%上下。切忌暴饮暴食，防止过饱，最好少量多餐，每天45餐。鉴于许多冠心病患者常合并有肥胖或超重，故应通过限制能量摄入，或增加消耗使体重控制在理想体重范围。通
