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1、广东省药品零售企业 GSP认证申请书范本作者: 日期：受理编号：企业编码：广东省药品零售企业 GSP 认证申请书（公章）填报日期：申请单位:年月日受理日期:填报说明1 认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2 报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3 认证申请书以外的其它申报资料，应使用 A4 型纸张打 印，标明目录及页码并装订成册。企业名称经营地址邮编经营范围经营方式经济性质职工人数开办 时间上年销售额 （万元）法定代表人（企业负责人）职务执业药师 或技术职称企业质量 贝贵人
2、职务执业药师 或技术职称质量管理部门 负责人职务执业药师 或技术职称联系人联系 电话传真电话业基本情（ 企业公章）地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏一年内有无违规经营或经销假劣药品问题经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果审 查息 见经办人：年 月日（公章）形 式 审 查经办人：地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理息 见经办人：年 月日（公章）GSP认证申报资料初审表中报企业:审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件一、企业实施GSP情况自查报告三、企业负责人、质量管理、验收、营业人 员情况表四、企业药品经营质量管理制度目录五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说 明审查人：审查日期：年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格” 或“合理缺项”。企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表填报单位：（公章） 填报日期： 年 月曰序 号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注1234567注：1 .报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附 后。2.表中的企业质量负责人应在备注栏中注明制度目录自查报告
