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1、钼靶摄影与乳腺超声检查结果的准确联系首先需要完整的乳腺X线检查以及在做超声检查前建立适当的鉴别诊断。相关的结果应该描述为肿块、结构不对称、结构扭曲、可疑钙化以及所有这些特征的联合。钼靶摄影和乳腺超声所显示的病变位置、大小、形状、边界应该是一致的，要仔细的相互对应，以免发生错误。本文将详细介绍只发生于女性患者的疾病如乳头溢液、假体植入以及乳腺肿块的钼靶和超声检查以及两种检查方法的相互对应。病变位置钼靶摄影与超声或者核磁成像结果相互对应的关键是将病变在乳腺的三维空间位置具体化并将其转换为相应的影像形式。钼靶摄影通常采取站立位或上身直立坐位。乳腺超声在检查内侧象限时通常取仰卧位，检查外侧象限时取对侧
2、卧位。核磁成像时患者俯卧，把乳房垂于成像线圈内。乳腺相对位置固定的参照标志只有乳头和胸壁。钼靶摄影中的位置通常按照象限（外上、内上、外下、内下）、乳晕下、乳头中央区及腋尾区描述。超声检查中位置的描述通常使用时钟法（图1），就像把时钟放在乳腺上，12点朝向头部，6点朝向脚部。在回顾钼靶摄影发现的异常时按照预定的时钟位置来思考很有帮助（图2），有助于超声定位钼靶摄影所发现的异常。图1 示意图显示乳腺的时钟盘定位，用于标记乳腺超声检查。 图2 首先由头足投照（CC，轴位）片上病变的位置推断其在时钟盘的位置，其次利用内斜位相 （MLO）判断肿块位于乳腺的上方（乳头上方）还是下方（乳头的下方）。 三角关
3、系是理解钼靶发现异常的三维空间时钟位置的一个重要部分。钼靶摄影的内斜位（MLO）投照角度有一定变化，其投照平面平行于患者的胸大肌。而对于超声定位，医生需要知道真正90度侧位钼靶摄影中病变的确切位置。通过三角关系，有了钼靶摄影两个位相轴位（CC）和内斜位（MLO）的图像，我们就可以推断病变在第三个位相90度侧位（无论内外投照或外内投照）上的位置，并据此确定病变在乳腺中的空间位置（图3）。三角关系也能帮助定位那些只能在常规钼靶摄影一个角度（CC 或者MLO位）上才能显示出来的病变的空间位置。这时，就要加拍一个正侧位。如果病变可以在正侧位和内斜位同时显示，那么它在轴位的位置就可以被推断出来（图3）。
4、乳腺外象限的病变，其位置从CC相到MLO相再到正侧位相一点点的向下移动（看片顺序：正侧位相位于MLO相右侧）,而外象限的病变从CC相到MLO相再到正侧位则一点点的向上移动（记忆的口诀是“lead falls and muffins rise”，经与作者联系，其意Lead 为金属，L 代表外侧，即外侧的金属逐渐下沉， Muffins单词为松饼，M 代表内侧，松饼轻于铅，即内侧的松饼逐渐上移。由此来记忆乳腺不同位置病变在不同钼靶相上的位置变化。译者注）图3 三角关系。根据以乳头为校准的CC相和中间的MLO相，,只凭这两张钼靶片就可利用三角关系推断肿块在第三幅中的位置。乳腺外侧象限的肿块（图中卵圆形
5、的肿块）从CC相到MLO相再到内外侧相，位置逐渐下移，而乳腺内侧象限的肿块（图中的毛刺样肿块）从CC相到MLO相再到内外侧相，位置逐渐上移。 滚动乳腺CC位照片（医师双手至于患者乳腺上部和下部，以乳头为轴，方向相反转动后，再次拍轴位片，译者注。）可以帮助定位一个只能在CC位上显示的病变。用这种方法，乳腺上半部向外侧（CCRL位）或内侧（CCRM位）旋转，病变随着上半部乳腺移动的，认为是位于乳腺上象限（图4）。只能在MLO上显示的位于乳腺上后方的病变最常见位于腋尾区，通常能在外侧放大的CC相上显示（图5）。图4 74岁女性，A CC相上发现双侧乳腺结构限局性不对称，B MLO相上未显示，C 点压
6、缩CC相确认存在边缘不清楚的肿块（箭头所示），D CCRL相，肿块（箭头所示）向外侧移动，证实位于乳腺上象限，E 右侧乳腺12点超声横切位扫查显示边界不清楚的肿块，伴有后方回声衰减，超声引导下组织活检显示为浸润性小叶癌（ILC）。 图5 44岁女性，右侧腋尾区扪及肿块。 A肿块在CC相中无法显示，B只能在MLO相中显示（箭头所示），这种情况的肿块通常位于外侧，C 侧方放大的CC 相上确认肿块的存在（箭头所示）。 超声放射状切面D和垂直放射状切面E上显示边界不清晰的低回声肿块（箭头所示），超声引导下组织活检显示为I级浸润性导管癌。 当获知钼靶照片上病变的预期时钟位置后，就要进一步明确病变距乳头的
7、距离，以及病变距皮肤的深度。钼靶摄影中，描述时通常把乳腺组织按厚度分成三部分（浅层、中层、深层）或者测量病变到乳头的距离。为了更好的与超声对应，描述病变到皮肤的深度（表浅的、中间深度的或后部，贴近胸壁的）比单一测量病变到乳头的距离更好。钼靶照片上，这种距离皮肤的深度与距离乳头的深度可能相关，也可能无关。例如，一个位于乳腺最外侧贴近皮肤层的病变，在超声上显示为表浅的病变，而在钼靶摄影中则投射到后侧深层位置（图6）。即使当今应用的12-15MHz的线阵探头，声束也不能很好的聚焦到表浅的位置，因此，应用超声检查表浅部位时在体表涂抹大量耦合剂或者加用导声垫把病变到探头的距离增加到5-7mm，才能正确的
8、显示浅表病变的超声特征。图6 80岁女性，接受过激素替代治疗，右乳外侧新近发现一个结节（箭头所示）。肿块从CC相（A）到MLO相（B）位置向下移动，推断应该位于右乳9点表浅的腺体层内。C 点压缩CC相证实为位置表浅，边界清晰的卵圆形肿块（箭头所示）。D超声定位显示一个位置表浅的囊肿（箭头所示）位于右乳9点半位置，距乳头8cm，与钼靶所示肿块的大小、形状、位置相吻合。虽然在钼靶摄影中肿块位置靠后，但是肿块位置靠近皮肤因此在超声中表现为位置表浅的肿块 钼靶摄影中表浅的病变应该在超声中位于前三分之一的乳腺组织内，更接近于皮肤而不是胸壁（图7）。同样，钼靶摄影两个相位中都接近后方胸壁（而不是皮肤）的病
9、变在超声中应该接近胸大肌（图8）。了解钼靶摄影中病变在乳头的上方、下方、内侧或外侧的距离同样有助于超声对病变的定位（图6）。超声图像上，应该用厘米说明病变中心沿着皮肤表面到乳头的距离。38mm或50mm宽的探头本身就可以作为标志来可靠的估计和记录这一数值。图7 44岁女性钼靶点压缩CC相 （A）显示位于乳头正后方的两个毛刺样肿块（短箭头指示前面的肿块，长箭头指示中心部的肿块） B 最初的超声横切面扫查显示的位于乳头表浅部位的毛刺样肿块，第二个肿块在超声中无法显示。 C 第二次超声检查，扩大扫查视野，显示前方的肿块（短箭头）及其稍深处的形状不规则的低回声肿块（长箭头），与钼靶上的中心部肿块相对应
10、。超声引导下对两个肿块进行了组织活检，显示为原位癌及中等分化程度的浸润癌，以小叶结构为主。D MR对比增强图像也清晰的显示两个肿块。 图8 49岁女性，钼靶发现左乳后方腺体内一肿块（箭头），只能在MLO相（A）上显示出来。放射状切面超声（B）显示3点半位置贴近胸壁处的囊肿（箭头） P 胸肌 当病变位于乳腺的上、内、下以及外象限周围时，乳腺超声检查中病变的位置和到乳头的距离通常可以很好的与钼靶摄影相对应。在钼靶两个相位中都位于乳头正后方的病变，在超声中也位于乳头的正后方。超声在检查乳头后区域时，需注意使探头采取一定角度，以避免乳头乳晕复合体产生的声影干扰。乳头正后方的病变，超声和钼靶测量病变到乳
11、头的距离有很大的不同（图9），因为钼靶的测量几乎完全是从皮肤表面/乳头到病变的距离。而超声上，因为病变直接在乳头的后方，病变沿皮肤表面与乳头的水平距离几乎为零。仰卧位超声检查，探头轻轻的放在乳腺上时，乳腺的总体厚度大多是2-4cm，而钼靶检查时乳头到胸壁的距离可以轻松达到10-13cm。图9 MLO 图像（A）上显示边界清楚的肿块（箭头）在乳头正后方贴近胸壁处，在外侧或内侧放大CC相上无法显示，表明肿块位于中心位置。B 超声定位扫查在乳头（N）后方直接显示病变，呈贴近胸壁的暴风雪样超声表现，提示为硅胶肉芽肿。本例58岁女性曾有过植入假体切除史。钼靶上肿块到乳头的距离为8cm，而超声上沿着肿块对
12、应的皮肤表面到乳头的水平距离仅1-2cm。 虽然值得在钼靶摄影的两个相位中都识别出病变，但有时候是不可能或者是不必要的。在MLO上很难包括乳腺最靠后内侧部位的病变（图10）。同样，虽然外侧放大CC相通常可以显示乳腺侧后的病变（图5），但是极靠后或后外侧的病变很难在CC相中充分显示（图8、9）。因为大多数病变的相对位置可以接近地从单一的钼靶照片中推断出来，所以超声可以成功的定位这些异常区域（图10）。通常，超声对乳腺适当可能的病变位置进行全面的扫查即已足够（例如，时钟表盘的镜像位置，10点和2点）。如果需要，象后面将要讨论的一样，可以在超声的监视下在病变部位放置不透射线的标记物（如,铅芯）,然后
13、再做一次钼靶摄影就可得到适当的病变相互关系。必要时，对于只能在钼靶CC相中显示的病变，可以让患者按钼靶摄影时的坐位姿势对乳腺进行扫查，这种方法尤其适用于乳腺较大的患者。图10 71岁女性 只在钼靶CC相（A）上显示右乳极靠内后方边缘的一针刺状伴有钙化的肿块（箭头），B 钼靶MLO相无法显示，C 点放大CC相可以确认（箭头），D 超声放射切面显示右乳内侧2点半胸骨旁可见不规则低回声肿块（箭头）伴有钙化，与钼靶上的肿块对应。超声引导组织活检证实为2级浸润性导管癌和原位导管癌（DCIS）。 图13 原位导管癌(DICS)在超声上可以很微小。47岁女性翻转恢复序列MR图像（A）上显示左乳6点乳晕后方的
14、部分增强信号和附近的几个囊肿（箭头）。（B）静脉注射0.1mmol/kg（Gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid，钆二甘醇胺苯乙酸）1.5分钟后矢状面T1加权螺旋梯度回波图像上显示左乳6点乳晕后方部分簇状增强（箭头）。（C）超声定位检查MR图像上显示的异常，发现一个等回声管状肿块（箭头）以及深方的几个囊肿（箭头）。超声引导肿块组织活检显示为中等分化级别的原位导管癌（DCIS）。 图14 超声上很难发现等回声的肿块。56岁女性，（A）点压缩MLO钼靶摄影上显示一毛刺状的肿块（短箭头），已知为浸润性小叶癌。临近的卵圆形部分边界清晰，部分模糊的类
15、似脂肪小叶的肿块（长箭头）在超声上（B）显示为等回声肿块。超声引导下肿块组织活检显示为纤维腺瘤。 图15 等回声的恶性病变很容易在超声上漏诊。73岁女性，乳腺致密有结节已经25年。（A）CC钼靶成像显示对称性致密乳腺组织，尽管左乳长期存在的触诊异常得以显示（箭头），（B）出次 超声未能发现左乳上的异常，显示为回声的不均匀。六个月后的随访超声检查发现左乳钼靶对应的位置一8mm的肿块（箭头），（C超声放射状切面，D超声垂直放射状切面），（E）重复超声检查，发现4.4x1.9x3.4cm的等回声分叶状肿块（箭头）。超声引导组织活检发现为胶质癌，手术切除肿块大小4.5cm。起初认为是全部病变的小肿块，
16、位于肿物，被再次显示（箭头）。 大小因为大部分病变位于乳腺内部，所以钼靶射像对病变体积仅轻度放大。随着放大比率增加，乳腺到探测器的距离也相应增加。一般钼靶测量结果不应该超过超声测量径线的20（图16）。超声检查中恶性病变与正常组织之间可能会有一个逐步的转变，边界不清楚，通常周边有一个有回声的间质反应形成的厚晕环。一般在测量病变大小时不应该包括这个晕环。与脂肪回声相同的肿块很难显示，因此准确测量其大小也很困难（图15）。对于伴有导管内侵犯的肿块，更是特别难以决定如何测量大小（图17）。超声检查中发现的导管内实性成分通常代表DCIS，而DCIS除非伴有钙化，否则很难在钼靶摄影中发现。测量超声显示的肿块主要成分的大小通常与病理中测量的肿瘤
