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1、实施细则 药剂科四、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并 严格执行麻 醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊管理药品的 使用与管理规章制度。341.1【C】（药剂科）1. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制严格执行麻醉药 品、精神毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学制毒化学品等特殊管理 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。药品的使用与
2、管理规章 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。制度。 【B】符合“ C”并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。”并A】符合“ B【执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学100%。品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率】（药剂科、检验科）1.有高浓度电解质、听似、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。警对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的 2.“看似等易混淆的药品贮 。 示标识” 存与识别要求。 相关员工知 晓管理要求、具备识别技能。 3.，并C” “【B】符合 职能部门对
3、上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。，并B”【A】符合“ “对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一警示标 100%。识”，符合率处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签 名确认。3.4.2.1 【 C】处方或用药医嘱在转抄 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和 执行者和执行时有严格的核对 签字。有应用电子处方计划并建立相应规章制度。（护理部、医务部）2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，程序，并由转抄 和执行者签名确认。 药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口
4、，看服吞下， 检查口腔。（药剂科、护理部）3. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书 应用。（医务部）4. 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（护理部）5. 正确执行核对程序 90%。（护理部）138【B】符合“ C”并1. 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记 录，（药剂科）有 相应急救预案与急救器材、药品（抢救室的配备） （护理。部） 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良 反应的咨询服务。建立有临床药师参加（特殊药品的使用前，如三代抗生素使 用、联合使用抗精神病药物等）查房制度与流程 。（
5、药剂科）3. 规范使用电子处方，并有质量监控措施。4. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（药剂科）【A】符合“ B”，并1. 有完善的电子处方系统，有实时监控功能并有持续改进措施。2. 正确执行核对程序达到 100%。十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、 法规 及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。【C】（药剂科）医院设立药事管理与药 1.按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部物治疗学委员会，健全
6、药事管理体系。 门负责。2. 根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3. 药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4. 医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【B】符合“ C”，并1. 药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究 药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的相关资料。2. 医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【A】符合“ B” ,并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。C】1. 医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。有药事管理工作制度。2. 医院根据医
7、院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实 施。3. 有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和2“基本用药供应目录” 。4. 有抗菌药物、生物制剂、血液制剂及高危药品临床使用管理办法。【B】符合“ C”，并1. 有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2. 医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3. 有保证上述制度落实的相关措施。4. 有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。【A】符合“ B” ,并1. 优先使用国家基本药物符合相关规定。2. 抗菌药物等临床使用符合相关规定。C】根据医院功能任务及规1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取
8、得相应药学专业技术职务任模，配备药学专业技术人 职资格。 员，岗位职责明确。2.各级药学专业技术人员职责明确。3. 有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4. 各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。96【B】符合“ C”，并1. 人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上 学历的，应当不低于药学专业技术人员的30% 。 2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于 3 名 。3. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规 定， 作为考核、晋升、聘任的条件之一。4. 药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药
9、学专业本科以上学历， 及 本专业高级技术职务任职资格。【A】符合“ B” ,并1. 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%2. 落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务 任职资格的，应当不低于10%。教学医院应当不低于12%。 3. 能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供 应。4.14.2.1 【 C】3有药品采购供应管理制1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购度与流程，有适宜的药品 供应。储备。 2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜
10、的储备，每年增减 调整药品率W 5%。3. 医院配制、销售、使用的制剂经过批准。【B】符合“ C”，并1. 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2. 定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【A】符合“ B” ,并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。4.14.2.2 【C】建 立 药 品 质 量 监 控 体 1.有药品质量监督管理组织， 由主管药师及以上人员担任负责人， 职责明确。系，有效控制药品质量。 2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3. 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质
11、量。【B】符合“ C”，并1. 有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2. 定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。3. 每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4. 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整 改措施。【A】符合“ B” ,并1.医院有药品质量监测网络（平台）。2. 库房发出药品质量合格率100%。972.1423有药品贮存制度， 贮存药品的场所、设施与 设备符合有关规定。C】【1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。根据药物性质和贮存量配置有温、湿度2.药品贮存基本设施与设备符合规定：控制系统，有冷藏、避
12、光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物 3. ”制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮 片、“毒、麻、精药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库， 单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。有药品效期管理相关制度与 处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过4.期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒
13、剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存8.量及使用量定期盘点、账物相符。 药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。9.，并C”【B】符合“药库面积符合相关规定。，并B”【A】符合“药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管 理。4.14.2.4 “特殊管理药品”执行管理的有关规定。C】【”按照1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品法律法规、规章制定相应的管理制度。药品专用库（柜），“毒、麻、精“ 2.“特殊管理药
14、品”有安全设施，药库设置有配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）等有专用保险柜，有防 盗设施；放射性药品按有关规定执行。管理的制度与程序。“五专” 3.有“麻、精”药品实行三级管理和药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。麻、精”4.有“的应急预案。特殊管理药品” 5.有“”，并B【】符合“ C 次。检查，至少每月1药学部定期对1.“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。“特殊管理药品” 2.各相关科室有相应的，并B”【A】符合“ ”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 “特殊管理药品4.14.2.5对全院的急救等 备用药品进行有效管 理，确保质量与安全。】
15、【C 1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）及各诊疗科室的急救等备用药 品 管理和使用的制度与领用、补充流程。 药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急2.救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。98 5.【B】符合“ C”，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【A】符合“ B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保 障抢救时及时获取。4.1426落实药品调剂制 度，遵守药品调剂操作 规程，保障药品调剂的准 确性。【C】1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂 制度和操作规程。2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3. 药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。4. 调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药； 住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5. 有病房（
