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1、（示范文本）附件计算机编码：取水许可申请书编号：（）中字 第 号取水许可申请人：金雀房地产公司（签章）中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可 申请人名称*有限公司法定代表人*职 务董事长单位性质有限公司行业类别建筑申请日期2007年9月1日通讯地址邮政编码050000联系人*工作部门办公室职务（职 称）副主任联系电话*传真电话*电子信箱*申 请 取 水 理 由 及 依 据我公司是一家以经营房地产为主的股份制公司，还兼营混凝土搅拌等，因#需要取用地下水，现取水 许可证后效期届满，提由延续取水申请。你局批准我公司年取水量为 #万立方米，实际年取 水量为#万立方米。按照取水许可
2、和水资源费征收管 理条例的有关规定，能够按时足额缴纳水资源费，退水 做到了达标排放，原水水质符合用水需要。年申请取水总量20 万 m3地表水水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万m3）取水地点取水方式蓄引提最大取水流量（m/s）或 日最大取水量（m3/d ）地下水20万 m3水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万m3）20取水地点厂区内取水方式单井（，）井群（） 自流（）单井（）井群 （）自流（）单井（）井群 （）自流（）单井（）井群 （）自流（）远传最大取水流量（m/s）或 日最大取水量（m7d ）42m 3/h申请取水期限#年#月#日至#年#月#日取水标的城镇 生活 取水生活用 水
3、供水人口年取水量公共用 水年取水量F工 业用水年取水量生活取水（自备 井）供水人口*用水定额*升/人.日年取水量3万m3工业取水主要产品建筑混凝土搅拌设计年产量70000m 220万吨用水定额1.0m 3/平方米0.5t/ m 3年取水量17万农业取水设计灌溉面积亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%m3/亩灌溉定额（P=75%m3/亩年取水量（P=50%万m年取水量（P=75%万m3发电取水发电分类（以、标示）水电：一般水电（）；抽水畜能发电（）火电：空冷（）；闭式循环水冷（）；直流水冷（）；其它：机组台数与 装机容量年发电量Kw h设计年利用 小时h年取水量万m水电分类的 最小机
4、组发 电流量m3/s火电分类的最高 小时用水量m3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万 m3）1月0.24月27月210月12月0.55月38月311月13月16月39月312月0.3产计日最大取水0.1万耐出现月份：5 6 8 9量：水井工程井号水源地点凿井深孔径 (m)日开采量(m3/d )出水流量(m3/s )备注1#厂区东南角950.45500.02补充说明提水工程工程名称设计扬程(mD水泵型号单台设备 取水能力 (m/s )台数设备总取水能 力(m3/s )年取水总量(万 m3)备注机井100SQ-W320.0210.0220补充说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主要
5、 特征值(mm设计引用流量(m/s )年取水总量(万 m3)备注补充说明蓄水工程（一）（水电站专用）工程名称水源名称集附 面积 （km2）库容特征水库 调节 方式最小下 泄流量 （m3/s）发电引水口 至尾水口河 道长度（m）总库容（万m）正 常 蓄 水 位 （m）库容（万 m3）防洪限 制水位（m）库容（万 m3）死水 位 （m）库容（万 m3）工程设计任务蓄水期、运行期水 量调度方案（原 则）等补充说明蓄水工程（二）（非水电站）工程名称水源名称集雨面积（km2）库容特征设计供水情况备注总库容 （万m正常 蓄水 位 （m）库容 （万 m）防洪 限制 水位 （m）库容（万m）死水位（m）库容（
6、万 m3）年供水 总量 （万m）供水保证 率（%）最小下 泄流量 （m3/s）补充说明水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书 主要结论有论证报告请填写论证报告 书主要审 查点见节水措施非常规 水源使 用情况 （万 m3）污水处理 回用量再生水矿坑水微咸水海水其他1主要节 水技木、节水设 施# （根据采取的节水措施填写）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见:主管负责人（单位印章）（签章）年 月 日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：（单位印章）主管负责人（签章）取水口所在地省级水行政主管部门审查意见:主管负责人（签章）（单位印章）年 月 日审批机关审批意见：主管负责人（单位印章）（签章）年 月
