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1、贫困户登记表县（市、区）镇（乡）行政村1、户主姓名：2、联系电话：码：户主身份证号4、贫困户属性（单选）：五保户一般贫困户低保户低保贫困户5、建档立卡人数：（人）6、计划脱贫年份：家庭基本情况7、家庭成员情况骨口.序号姓名性别公民身份号码（18位数）与户主关系民族文化程度是否在校学生健康状况劳动能力务工状况低保人口是否党员是否参加新型农村合作医疗是否参加城乡居民基本养老保险123456789基本生活生产现状8、住房情况9、生活条件住房面积（平方米）饮水情况：自来水深井水浅井水江湖河海水塘水其他住房是否危房：是否饮用水是否安全是否房屋结构钢筋混泥土砖混材料砖瓦砖木,砖石窑洞竹草土坏，土窑洞是否通
2、电是否普通人行道路普通泥土公建房年份入户路类型路砂石公路水泥路面公路沥青路面10、生产条件11、拥有耐用消费品情况（多选）耕地面积（亩）田洗衣机电冰箱/冰柜彩色电视机空调热水器:土果园面积（亩）计算机自行车助力车摩托车三轮或四轮牧草地面积（亩）水产面积（亩）农用车家用汽车农机具固定电话手机商品用经济作物面积（亩）生产用房面积（平方米）致贫原因分析12、主要致贫原因（单选）因灾因病因残因学缺技术缺劳力缺发展资金缺土地缺水交通条件落后自身发展动力不足其它()13、其他致贫原因（选一至两项）因灾因病因残因学缺技术缺劳力缺发展资金缺土地缺水交通条件落后自身发展动力不足其它()帮扶规划分类14、帮扶责任人信息15、脱贫路径：（）姓名单位16、帮扶分类发展生产和就业易地搬迁生态补偿发展教育保障兜底医疗救助发展生产发展就业职务电话收入情况调查17、收支情况第一季度第二季度第三季度第四季度备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准当季数累计数当季数累计数当季数累计数当季数累计数家庭总收入（元）经营性收入（元）工资性收入（元）财产性收入（元）转移性收入（元）生产经营费用总支出（元）家庭纯收入（元）家庭年人均纯收入（元）六、帮扶措施18、帮扶时间19、项目类型20、项目内容21、帮扶来源22、成效
