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1、 颞下颌关节检查 面型及关节动度检查 视诊观察面部左右是否对称，包括关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常、双侧是否对称；颏点是否居中，面下l/3是否协调。 髁突活动度检查有两种方法：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方、髁突外侧，嘱患者作开闭口运动，感觉髁突动度，或将小指伸入外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊。 2.咀嚼肌及关节区触诊检查 检查髁突后区和髁突外侧是否有压痛。 检查颞肌、咬肌、翼外肌等咀嚼肌群的收缩力，是否有压痛，双侧是否对称。口内检查颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）和翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面）。 3.下颌运动检查 开口度和开口
2、型是否正常，两侧关节动度是否一致。 弹响和杂音：有无关节弹响和杂音，弹响发生的时间、性质、次数和响度；在开闭口运动时是否有绞锁。 咬合关系检查 是否正常，有无紊乱，覆合覆盖，曲线及补偿曲线是否正常，磨耗，龋病，牙周病，牙倾斜，牙列缺失等。 活组织检查 切取活组织检查 适用于浅表或有溃疡的肿瘤。阻滞麻醉或不麻醉下，于正常组织与肿瘤交界处切取0.51cm组织，立即固定。局部压迫止血，不必严密缝合。应尽量减少机械损伤，不宜使用染料类消毒剂，不宜使用电刀，切取组织宜深，多处多种损害可多处取检。 注意，血管型肿瘤或血管畸形，恶性黑色素瘤一般不做活检。 切除活组织检查 适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除
3、的小型肿瘤或淋巴结。优点是不打开肿瘤，不会造成肿瘤转移或种植，整块送检，信息更多。切除时应包括边界一部分正常组织。 冷冻活检 对已决定手术的病变，冷冻活检与手术一期完成。可以迅速明确肿瘤性质，从而决定切除范围。但切片较厚，不能完全确定。需要新鲜标本，不应固定。 麻醉前给药 麻醉前半小时用药称麻醉前给药，常用阿托品和安定类，目的是： 减少患者恐惧；减少呼吸道分泌；降低术中各种不良的神经反射。 局部麻醉的一般原则 麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。 麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。 麻醉前或麻
4、醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。 麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。 用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。 10口七hcc 1 10口七hcc 牙拔除术的适应证 (1)牙体病损。由龋病或破坏严重无法恢复利用者者，是牙拔除的主要原因。若可修复，尽量保存。 根尖周病。包括不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等保留的根尖病。 晚期牙周病。 外伤。外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者，应予拔除；根中1/3折断为适应症。 错位牙和移位牙。影响功能或引起创伤及
5、疾病的移位错位牙。 阻生牙。反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。 多生牙。影响美观，位置不正或引起创伤及疾病的多生牙。 治疗需要。因正畸需要或义齿修复需要拔除的牙；位于肿瘤放射区为预防发生并发症而需要拔除的牙。 滞留乳牙。影响恒牙正常替换的滞留乳牙。 病灶牙。 骨折。骨折线上的牙或牙槽突骨折累及的牙，根据情况，尽量保留。 拔牙禁忌症：1心脏病、2高血压180/100mmHg、3造血系统疾病、4糖尿病8.88mmol/L 160mg/dl、5甲状腺功能亢进、6肾脏疾病、7肝炎、8妊娠 456个月安全、9月经、10感染急性期、11恶性肿瘤、12长期抗凝治疗、13长期肾上腺皮质激素治疗、14神经精
6、神疾患。 哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙： 急性心肌梗死或近36个月前发生心肌梗死。 近期频繁发生心绞痛。 心功级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时。 双束支、三束支阻滞、有度或二度 型房室传导阻滞，阿斯综合征（有突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。 心脏病合并高血压，应经治疗降压后再拔牙。 术中断根的原因： 钳喙安放时位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而仅夹住牙冠。 拔牙钳选择不当，钳喙不能紧贴于牙面。 牙冠有广泛破坏或有较大充填物。 牙的脆性增加如老年人的牙、死髓牙，易折断。 牙根外形变异。 牙根周围骨质因各种原因过于致密，或与牙根固连，或失去弹性而不能扩
7、大。 拔牙用力不当，或方向错误，或不当使用旋转力，或突然使用暴力等。 拔牙创的愈合 拔牙创出血和血凝块形成1530min 血凝块机化肉芽组织长入24h 结缔组织和上皮组织代替肉芽组织 34d 原始纤维骨样组织代替结缔组织 3m时完全 成熟骨组织代替不成熟骨质36m 10口七hcc 2 10口七hcc 下颌阻生第三磨牙拔除术适应症： 反复引起冠周炎者 本身有龋坏或者引起第二磨牙的龋坏 食物嵌塞 压迫第二磨牙牙根或者远中骨吸收 引起牙源性囊肿或者肿瘤 正畸需要拔除的牙 可能为TMJ紊乱病诱因的智牙 完全骨阻生疑为某些原因不明神经痛者 掌握各类牙及周围骨质的解剖特点，准确检查和判定病变情况，熟练掌握
8、正确的操作手法，总结临床经验，尽量减少技术原因的断根。 断根发生后原则上应取出，综合判断多个因素若对患者有利也可不取出。 干槽症的病因、临床表现及治疗原则 干槽症为拔牙常见并发症，为牙槽窝的局部骨创感染。病因四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。 主要症状为疼痛，多发生于术后34天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续12周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有全身表现。 治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。 治疗方
9、法：用3%过氧化氢棉球擦拭，用生理盐水冲洗，将碘仿纱条卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙创严密填满牙槽窝。10天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝12个月长满结缔组织。 拔牙后出血 分为原发性出血（当日）和继发性出血（当日过后） 原因：全身因素：术前应对可能引起出血的疾病采取预防。 局部因素：牙槽窝内残留的炎性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽突骨折，牙槽内小血 管或知名大血管破裂。 血块保护不良脱落。 检查：首先注意全身情况，生命体征，血液检查。 局部检查可见高出牙槽窝的松软血凝块及活动性出血。 进一步局麻下进行，检查出血部位和原因。 处理：血液与唾液混合以为大出血的患者，解释安抚。 全身背景
10、的出血，局部全身结合处理。 残留的炎性肉芽组织，软组织撕裂，搔刮、缝合。 广泛渗血者，纱卷缝合压迫止血。 出血未止而明确来源牙槽窝者，可严密塞填纱条。 处理后30min未出血者方可离开。 防止牙根进入上颌窦的原则 拔牙过程中，若牙根暴露不足时，不能盲目钳夹，以免推入上颌窦。 上颌磨牙腭侧根在钳拔时折断，若断根较小，也可不必拔除。 10口七hcc 3 10口七hcc 拔除这类牙根时，应作一较大的软组织瓣，去除足够骨质。 牙挺自断根侧方插入，插入处应在断根面上方，用向下的力量将其拔除。 种植体与骨组织的结合界面 骨结合osseointergration：光镜下骨组织与活骨种植体直接接触，期间没有骨
11、以外的组织，形成了功能和结构上的直接联系。 种植体在骨内组织反应 第一阶段：种植体被血块包绕，随之生物高分子吸附，形成适应层，骨髓细胞散在其外侧。 第二阶段：至术后一月，由于切削的骨损伤或者骨过分压力使骨部分吸收，此期是组织破坏和修复同时发生的时期。吞噬细胞吞噬适应层，骨髓内细胞聚集在种植体表面形成种植体-细胞间有机的结合。 第三阶段：到植入三个月后，种植体周围开始有胶原纤维形成，以后形成纤维网状结构，逐步完成骨结合。 种植体与骨组织间的界面种类 纤维-骨性结合：种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织（假性牙周膜） 骨结合：正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不
12、存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间不间隔以任何组织。 影响种植体骨结合的因素： 手术创伤：手术时产热过高可使周围已分化和未分化的间叶细胞坏死。要求转速不超过2000r/min，并用生理盐水注水降温。 患者自身条件差：全身局部健康。牙槽骨质量形态以及口腔卫生，应严格控制适应症。 种植体生物相容性差 外形设计不合理：种植体强度，与骨组织的最大结合面积，应力分布，缓冲及表面锐角等。 应力分布不均匀：种植体植入部位数目和方向，骨结合后的修复，均影响应力。 早期过度负载：应待骨结合完成后进行修复治疗。 牙槽嵴吸收形态学分类： A级：大部分牙槽嵴尚存
13、B级：中等程度牙槽嵴吸收 C级：明显牙槽嵴吸收，仅基底骨尚存 D级：基底骨开始吸收 E级：基底骨发生严重吸收 颌骨质量分类： 级：颌骨完全由均值的密质骨构成 级：厚层密质骨包绕骨小梁致密的松质骨 级：薄层密质骨包绕骨小梁致密的松质骨 级：薄层密质骨包绕骨小梁疏松的松质骨 密质骨有利于种植体的稳定，松质骨有利于血供，密质骨与松质骨相当者为最理想。 种植体植入原则： 手术无创性：包括机械损伤和热灼伤。适当机械损伤启动骨愈合，较大损伤降低成骨能力。 10口七hcc 4 10口七hcc 种植窝骨床温度不超过47 种植体表面无污染：细菌污染。脂类和异种蛋白污染：异种蛋白产生排异反应，不会实现骨结合，脂类
14、降低种植体组织亲和力，因此均要物化去除后再消毒灭菌，术时要防二次污染。异种金属污染：产生电化学腐蚀，因此要用专用器械。 早期稳定性：保证种植窝的直径与种植体的直径一致。 愈合无干扰性：不受口腔微生物和或早咬合力影响。要求植入骨后牙龈黏膜严密缝合，种植体不高于骨面。 受植区的要求：种植体的唇颊舌腭侧骨质健康厚度不少于1.5mm，种植体之间不少于3mm，种植体与天然牙之间不少于2mm，种植体末端距离下颌管不少于2mm，种植体长度不少于810mm。 口腔颌面部感染的特点 1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。 2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支持组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。 3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。 4)颌面部血液和淋巴循环丰富，颌面部静脉瓣膜少或缺如，当静脉受压时容易导致血液逆流，而导致严重并发症；顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。 5)口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染。 脓肿切开引流术 脓肿切开引流术的目的： 使脓液和腐败物迅速排出体
