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1、神经根型颈椎病中医优势病种（单病种）诊疗方案一、概述神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变本身及其继发病理改变累及相应节段颈神经根而出现根性压迫或刺激的症状和体征。多见于4060岁人群，起病缓慢，以长期伏案工作者、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。神经根型颈椎病中医归属于“项痹”的范畴。二、诊断【西医诊断】西医诊断参照29年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南1. 诊断标准（1）病史长期伏案工作，有慢性劳损或外伤病史，颈椎退行性病变，或有颈椎先天性畸形。（2）临床症状、体征疼痛、麻木为神经根型颈椎病的主要症状，具有根性分布的特点，其范围与颈脊神经所支配的区域基
2、本相一致。表现为颈、肩背疼痛，颈部僵滞，活动功能受限，前臂至手指呈放射性疼痛、麻木，颈椎相应病变节段压痛，可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩。颈椎病变节段与手指疼痛、麻木的一般规律： C5/C6节段病变，其疼痛、麻木放射至拇指根部。 C6/C7，节段病变，其疼痛、麻木放射至拇指、示指、中指及环指的桡侧半指。 C7/T1节段病变，其疼痛、麻木放射至小指及环指的尺侧半指。（3）特殊检查椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。（4）辅助检查X线片CT及三维重建技术、MRI检查显示，临床表现与影像学所见均符合颈椎病者可以确诊。一般X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常，CTMRI成像技术清晰地
3、显示脊神经根受累的部位和受累的程度。肌电图（EMG）对于MRI提示多节段病变患者，有助于明确责任神经节段，并有助于与其他神经病变相鉴别。（5）除外颈椎外病变颈椎骨骼实质性病变结核、肿瘤等）、胸廓出综合征、腕管症候群、尺神经/桡神经和正中神经损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。需要说明的是，神经根型颈椎病的诊断需要临床症状、体征和辅助检查结果相互符合才能成立。2. 疾病分期（1）急性期临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，有明显的患肢放射性痛、麻木症状，稍有活动即可使疼痛、麻木加重，疼痛剧烈时坐卧不安，影响睡眠。（2）缓解期临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活
4、动受限好转，患肢疼痛、麻木症状减轻，疼痛可忍。（3）康复期颈肩部及患肢痛、麻症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状可加重。【中医辨证分型】1. 风寒阻络证患肢窜痛及麻木，以疼痛为主；颈部活动受限，僵硬，怕风畏寒，有汗或无汗。舌苔薄白，脉浮紧或缓。2. 寒湿阻络证患肢沉重无力或疼痛麻木，以麻木为主，受寒及阴雨天气疼痛加重，手指僵凉；伴头疼、胸闷、纳呆，颈部活动受限。舌苔胖大，边有齿痕，脉沉或弦滑。3. 气滞血瘀证头、颈肩、背及上肢疼痛、麻木，疼痛呈刺痛或胀痛，痛有定处，拒按，夜间痛甚。舌质紫黯有瘀斑瘀点，脉弦涩。4. 气血亏虚证患肢及指端麻木，手部肌肉萎缩；指甲凹陷无光泽，皮肤枯
5、燥发痒，头晕眼花，面色不华，惊惕不安。脉弦细或细涩。5. 肝肾亏虚证患肢麻木疼痛，腰膝酸软，两目干涩，头晕眼花，耳鸣，失眠多梦，咽干燥。舌体瘦，舌质红绛，少苔或无苔，脉弦细或细数。三、治疗方案神经根型颈椎病西医的治疗手段包括手术及药物治疗，手术治疗风险较大，而药物治疗非甾体消炎止痛药作用有限，阿片类镇痛药毒副作用较大。中医治疗多以“调和营卫、祛风散寒除湿、活血化瘀、通络除痹”等方法。1. 中医治疗原则（1）内治法风寒阻络证：祛风散寒，通络止痛；寒湿阻络证：散寒除湿，温经止痛；气滞血瘀证：活血化瘀，行气止痛；气血亏虚证：补益气血，养筋止痛；肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。（2）外治法推拿：舒筋活
6、血，整复关节；针灸：疏经活血，通络止痛。神经根型颈椎病的患者绝大多数采取各种有针对性的非手术疗法后均有明显的疗效，只有少数患者需要手术治疗。在非手术治疗及控制措施的选择上，推拿联合生活方式干预可作为首选治疗方案，急性期以解痉止痛为主。2. 手法治疗手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，根据“筋骨并重”的原则，采用手法对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行纠错、牵拉、旋转等手法，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，使颈脊椎及相关联的软组织趋于协调稳定。（1）松解类手法 基
7、本手法：采用一指禅推法或按法、滚法、拿法、揉法等手法在项背部及肩部手太阳经筋、足太阳经筋、手阳明经筋所行部位操作。手法由轻到重，时间35分钟。 理筋活血法：患者俯卧位，医师以拇指指端按揉点按风府穴、风池穴、大椎穴、肩外俞，每穴0.5分钟，掌揉脊柱两侧（TT7）夹脊穴，以局部温热、酸胀、传导为度。取病变相应节段及患侧斜角肌（缺盆穴），用一指禅推法或按揉法做重点治疗，时间35分钟。然后沿患侧上肢施按法、拿法，时间约1分钟。 仰卧位间歇拔伸法：患者仰卧位，医师用一手托住其颈枕部，一手托住其下颌部，做纵向牵引拔伸，持续23分钟，可配合颈椎左右旋转活动，重复操作35次。（2）整复类手法 俯卧位拔伸推按法
8、：患者取俯卧位，医师站在患者右前方，嘱患者颈部自然放松，主动将头部向右侧水平旋转至极限角度，达到有固定感。此时医师以肘部托住患者下颌，轻轻同上牵引35秒后，左手压住患者右肩部，向外、向下用力推按患者右肩部，掌握好发力时机，用力快而稳，相对于右手纵向用力拔伸，此时常可听到“喀”的弹响声。 定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医师站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突或横突）旁，用右手或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15 -30，然后嘱患者顺着医师的右手在屈曲状态下问右慢慢转头，当旋转到有阳力时，医师顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶辣笑的左手拇指向右用力推压，两手
9、协调动作，常可听到“喀的弹响声，有时医师拇指下亦有轻微的位移感。 旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15 ；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30 45。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部同一侧旋转，旋转至极限角度，达到有固定感，同时迅速准确地做同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意不要用蛮力，避免因过猛过重而加重损伤。以上手法治疗隔天1次，5次为1个疗程。3. 针灸治疗（1）取穴：颈部夹脊穴：出现枕大神经痛，取c2c4夹脊穴；肩外沿连上臂外侧痛，伴有前臂桡侧至手腕有串麻及酸麻感，取c4c5夹脊穴；疼痛串麻至拇指、食指，取C5C6夹脊穴；疼痛串麻至中指、无名指，取c6c7
10、夹脊穴；疼痛串麻至无名指，小指，取c7t1夹脊穴。常取风池、天柱、肩井、肩中俞、肩外俞、肩廖、曲池、手三里、外关。（2）操作：取穴时患者端坐位或俯卧位，医师以30号11.5寸。 毫针：从夹脊穴快速刺入棘突根部，有沉紧感后进行调气，平补平泻，使气感向患者项、肩、臂传导。在第5掌指关节尺侧后方赤白肉际处取后溪，行常规消毒后，快速直刺达-0.8寸，平补平泻，使针感向掌背手指及肩肘放射。 电针：采用某种型号电针仪，负极接夹脊穴留针，正极接后溪穴留针，电流量以患者舒适为度，采用连续波，频率180次/分。每次30分钟，一天1次，5次为1个疗程。 艾灸法：取穴同针刺法，每次选穴35个，灸2030分钟，一天1
11、次，5次为1个疗程。一个疗程结束后间隔两至三天可行第二个疗程。4. 牵引目前牵引的器械较多，但大致分为坐式牵引和卧式牵引，目前临床常用坐式颌枕牵号法:一般牵引力方向与躯干呈前倾15，以使椎间孔和椎间隙增至最大。初次牵引重量以68kg为宜，视患者本受能力可渐增至10kg以上，每次牵引20分钟，一天12次，10次为1个疗程；重症者可卧位牵引，时间20分钟。若牵引时，患者感觉颞颌关节不适、头晕、出冷汗等，应立即中止牵引。5. 中医中药辨证诊治（1）风寒阻络证治法：祛风散寒，通络止痛；主方：桂枝加葛根汤或葛根汤加减，常用药：葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣；（2）寒湿阻络证治法：散寒除湿，温经
12、止痛；主方：羌活胜湿汤加减，常用药：羌活、独活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、藁本、防风、甘草、川芎；（3）气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛；主方：桃红四物汤加减，常用药：桃仁、红花、熟地黄、白芍、当归、川芎、香附、姜黄、羌活、地龙；中成药：血塞通片，服，每次2片，一天3次；（4）气血亏虚证治法：补益气血，养筋止痛；主方：八珍汤加减，常用药：当归、熟地黄、白芍、川芎、党参、茯苓、白术、黄芪、木香、远志、甘草；（5）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛；主方：独活寄生汤加减，常用药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、伏苓、肉桂、防风、川芎、芍药、当归、熟地黄、党参、甘草；中成药：六味地黄丸，服，每
13、次6g，一天2次。6. 辩证要点（1）风寒阻络证患肢窜痛及麻木，以疼涌为主，怕风畏寒。舌苔薄白，脉浮紧或缓。（2）寒湿阻络证患肢沉重无力，以麻木为主，受寒及阴雨天气疼痛加重，手指僵凉；可伴胸闷、纳呆。舌苔胖大，边有齿痕，脉沉或弦滑。（3）血瘀气滞证疼痛呈刺痛或胀痛，痛有定处，拒按，夜间痛甚。舌质紫黯有瘀斑瘀点，脉弦涩。（4）气血亏虚证指端麻木，手部肌肉萎缩，指甲凹陷无光泽，皮肤枯燥发痒，头晕眼花，面色不华。脉弦或细涩。（5）肝肾亏虚证患肢麻木疼痛，腰膝酸软，两目干涩，头晕眼花。舌体瘦，舌质红绛，少苔或无苔，脉弦细或细数。7. 其他中医治疗（1）拔罐治疗：适用于寒湿型、气滞血瘀型患者。在针刺后，
14、在压痛点或者病变部位采用刺络放血拔罐疗法，留罐510分钟。拔罐治疗可以34天进行一次。（2）小针刀治疗：对于急性期疼痛较严重的患者可采用局部痛点小针刀治疗以及局部封闭治疗。对于有高血压、糖尿病的患者应慎用。（3）理疗：常用的理疗方法有低频脉冲电治疗，离子导入疗法、脑循环系统治疗、中药导入疗法、电脑脉冲按摩治疗等。可根据情况选择应用。8. 西医治疗（1）药物治疗有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的症状，建议时限2周。主要药物： 非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）、COX-2抑制剂、阿片类止痛药物常用的有布洛芬、扶他林、西乐葆等。 肌肉松弛剂选择性推荐）氯唑沙宗等。 类固醇类药物选择性推荐）用于急
15、性期且无激素禁忌证者。常用的有地塞米松、泼尼松、甲基泼尼松龙等。 神经营养药物常用的有维生素B维生素B12、甲钻铵、弥可保等。 脱水药物选择性推荐）甘露醇。中巾太薪育双悃同.蕻下悬自平兵，药立部 活血扩血管药常用的有杏丁、苦碟子、血塞通、尼莫地平等。 对于病程较长者应重视心理治疗，必要时予抗抑郁的黛力新治疗等。（2）手术治疗神经根型颈椎病手术治疗，要根据其病理变化程度和手术指征，选择合适的手术方法。目前开展的手术主要有：开放性前后路手术、脊柱显微内镜椎间盘髓核摘除术、射频消融髓核成形术、热凝、经皮激光椎间盘汽化减压术、植骨融合内固定、椎管成形及人工椎间盘置换术等。 手术的适应证颈肩痛明显，疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射持续8周以上经系统保守治疗6个月以上无效者，或患者明确要求。颈肩痛及上肢的麻木、疼痛反复发作半年以上，严重影响工作、生活，近期加重者。有明显上肢放散痛、麻木，并伴一侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显示病变节段须椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成压迫神经根或硬膜曩者，或病变节段明显椎间不稳定者。 手术的禁忌证有严重内科疾病者。年老体弱不能耐受手术者。有精神疾患或更年期神经官能症者。有严重四肢广泛的
