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1、河池市孤独症人士现状调查表 编号 区 街道1儿童姓名2性别1男、2女出生日期年 月 日3年龄岁 月填表人与儿童的关系4填表人对儿童了解的程度1非常熟悉、 2一般了解3不熟悉填写日期年 月 日家 庭 情 况5父亲职业1农民、 2体力工人、 3商业服务、 4文职人员、5管理干部、 6专业技术人员、 7无职业、 8其他6母亲职业1农民、 2体力工人、 3商业服务、 4文职人员、5管理干部、 6专业技术人员、 7无职业、 8其他7父亲文化1小学 2初中 3高中 4中专 5大学 6研究生8母亲文化1小学 2初中 3高中 4中专 5大学 6研究生9家庭总收入（元/月）1不到一千 2不到二千3不到三千 4三
2、千至五千5六千至九千 6一万以上10人均收入（元/月）1不到五百 2 不到一千3不到一千五 4 不到二千5不到三千 6 三千以上11家庭类型1核心家庭 2大家庭（三代同堂）3单亲家庭 4寄养家庭12主要教养人1父 2母 3父母4（外）祖父母 5保姆 6老师13户籍1常住 2暂住（1年以上）3流动（1年以内）14住房1自有住房、 2租公房、3租私房、 4借住房求 医 与 诊 断 情 况15被医生诊断为1孤独症、 2阿斯伯格综合症、 3 Rett（雷特）氏综合症、 4婴儿痴呆、5广泛（全面）性发育障碍、 6非典型孤独症、 7其他（描述 ）16伴发疾病（多选）1癫痫、 2脑性瘫痪、 3结节性硬化 4
3、唐氏综合症、 5脆性X综合症6先天性甲低、 7苯丙酮尿症、 8其它疾病（请描述： ）17是哪种情况引起你带孩子看医生（可以多选）1说话晚或不会说话、 2听不懂语言或对语言没有反应、3言语方式怪异、 4独自玩耍而不同别人交往、5对其他小朋友不感兴趣、6行为与兴趣异常、7智力有问题18对孩子被诊断为孤独症，你1接受、2矛盾、3不接受19首先意识到孩子有问题的人是1医生、 2自己、3家人 4朋友20孩子最初表现异常症状的年龄1十二月以内、 2二十四月以内、3三十六月以内、4三十六月以上21你能容易地判断孩子的起病时间吗1是、2否22具体起病时间 岁 月23孩子因本病首次求医年龄1 十二月以内、 2
4、二十四月以内、 3 三十六月以内、 4 三至六岁、 5 七岁以后24本病确诊年龄1 十二月以内、 2 二十四月以内、 3 三十六月以内、 4 三至六岁、 5 七岁以后25因本病首次就诊医院1综合医院、 2儿童医院、 3妇幼保健院、 4精神病医院26因本病首次就诊科室1儿科、 2儿童神经科、 3儿童保健科、 4儿童心理（精神）科、 5其他科27首次确诊本病的医院1本市的医院、 2原籍当地的医院、 3本省省级医院、4外省省级医院、 5北京与上海等国内著名的医院28求医时你最关注的是1确定诊断2找出患病原因3寻求治疗方法29为诊治本病去过多少医院1一家2二至三家3四至五家4六家以上30为诊治本病去过
5、多少城市1一个(包括本市)2二个3三个4个以上临 床 表 现孩子半岁到两岁期间（请将以下各条右侧合适的选择勾上）：31和他在一起他用眼睛看着你吗.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常32抱他他是否有高兴的表示.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常33抱他他是否全身发软.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常34抱他他是否全身发硬 .1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常35对别人说话的声音没反应.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常36对成人不同的面部表情没反应 .1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常37孩子是否常有要人抱的姿势 . .1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常38逗弄他时会笑吗 1从不
6、 2偶尔 3大多数时间 4经常39与母亲分开时会哭吗.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常40惧怕陌生人吗 1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常41他会用手指指向他所要的物体吗 .1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常42他会将他所喜欢的物体拿给你看吗.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常43他会用眼睛注视你手指所指向的物体吗 1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常44他对其它孩子会感兴趣吗.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常45他喜欢玩藏脸或捉迷藏的游戏吗 .1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常46他会用玩具做假装性游戏吗 .1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常47他会与你一起做动作模仿游戏吗
7、.1从不 2偶尔 3大多数时间 4经常48开口说话叫人的月龄 月49孩子有过哪些语言异常表现（多选）1“你”“我”等代词不分、 2重复、模仿、刻板言语3言语缺乏抑扬顿挫的节律性变化、 4语言功能倒退50目前语言能力的复杂程度1仍不会说话 2 仅仅用词汇表达 3 能说2个词汇组成的句子4 能说3个词汇组成句子 5能说复杂的长句子 51目前的语言交流方式1有强烈要求时才说话、2 少数情况下能被动回答问话、 3以一问一答的形式被动回答问话 4能主动地说话、 5能在交流时用相连的多个句子进行表达、 6能正常交流52目前孩子与人交流时，其眼睛1完全不看别人 2从别人脸上一扫而过 3二至三秒钟的眼神接触
8、4能注视五秒以上53独自开步走路的月龄月54与同龄儿童相比，目前运动协调能力1、明显差 2轻度落后 3一样 4更好55有过哪些行为异常表现（多选）1喜欢旋转的物体、 2喜欢自身旋转、 3行为习惯刻板而难以改变、4过分好动、 5特别安静、 6自伤行为、7攻击他人行为 8对某种特殊物体表现出过分特殊的依恋（描述 ）56总体智力水平1严重低下、 2轻度低下、 3正常水平、 4高于正常57是否做过智力测验1是、2否58智商值59智力测验结果与孩子实际能力相符程度1相符、 2部分相符、 3不符60孩子是否有某些超群的才能（多选）1记忆力、 2计算力、 3日期推算、 4音乐、 5绘画、6历史、 7舞蹈、
9、8其他（描述 ）61感觉是否过于敏感（多选）1听觉、 2视觉、 3触觉、 4嗅觉、 5味觉、 6前庭平衡（具体描述 ）62感觉是否过于迟钝（多选）1听觉、 2视觉、 3触觉、 4嗅觉、 5味觉、 6前庭平衡（具体描述 ）63是否存在感觉偏好（多选）1听觉、 2视觉、 3触觉、 4嗅觉、 5味觉、 6前庭平衡（具体描述 ）治 疗 与 康 复 训 练64接受过的治疗方法（多选）1西医药物治疗、2中医（针灸）治疗、2特殊教育和康复训练、4从未进行治疗65你更愿意接纳的治疗1西医药物治疗、2中医（针灸）治疗、 3特殊教育与康复训练、 4其他方法66已接受过的药物治疗方法（多选）1精神药物、 2维生素疗
10、法、 3食物疗法、4促进脑代谢药物、 5分（胰）泌素治疗、 6其他（描述 ）67接受过的康复训练方法（多选）1感觉统合治疗、 2听觉统合训练、 3结构化教学、 4 ABA行为治疗、5语言治疗、 6音乐治疗、 7海豚治疗、 8其它治疗（描述 ）68你认为那种方法对孩子帮助最大1感觉统合治疗、 2听觉统合训练、 3结构化教学、 4 ABA行为治疗、5语言治疗、 6音乐治疗、 7海豚治疗、 8其它治疗（描述 ）69是否愿意尝试新的但效果还无定论的治疗方法1是、2否70孩子已接受康复训练的形式1个别训练、 2 六人以下小组训练、3 七人以上集体训练71治疗训练后的效果1恶化、 2无变化、 3有一些进步、4明显进步、 5治愈72父母是否接受过家庭训练的培训1是、2否73治疗和训练持续时间1短于六个月、 2 六至十二月、 3 十三至三十六月、4 三至五年、 5 六年以上74开始治疗和训练的年龄1 两岁以内、 2 两岁、 3 三岁、 4 四至六岁、 5 七岁以上75疾病一经诊断之后1一直坚持治疗、2断续治疗、 3偶尔治疗、 4从未治疗76接受康复治疗机构的性质1医院、 2公立康复机构、 3私立康复机构、 4个体小规模机构、 5家庭内训练77你认为那种情况对孩子更有效1机构训练、 2家庭训练、3机构家庭训练78孩子是在何地接受康复治疗1本市内、
