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1、南京医科大学 附属明德医院博学至精 明德至善医院感染管理标准操作规程南京医科大学 附属明德医院医院感染管理科2015年10月目 录(按住ctrl并单击页码可快速访问)1、手术部位感染预防与控制标准操作规程42、医院内肺炎预防与控制标准操作规程63、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程84、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程105、ICU建筑布局和设施管理标准操作流程136、ICU环境管理标准操作规程157、ICU物品清洁消毒标准操作流程188、手术室物品清洁消毒标准操作规程209、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程2210、接台手术医院感染预防与控制标准操作规程2511、婴儿保温
2、箱清洗消毒标准操作规程2712、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程3013、新生儿暖箱清洗消毒标准操作规程3314、新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程3615、产房医院感染管理3816、导管室医院感染管理4117、血液透析室医院感染监测制度4418、血液透析室建筑布局及环境卫生清洁消毒标准操作规程4619、血液透析室人员管理制度4820、血液透析物品清洁消毒制度5021、内镜室医院感染管理制度5122、软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程5323、口腔科清洗消毒间管理5724、牙科综合治疗椅医院感染管理5925、消毒供应中心（CSSD）管理6026、复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规
3、程6227、复用诊疗器械/器具和物品手工清洗操作标准操作规程6528、朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作规程6729、无菌物品储存与发放管理标准操作规程6930、无菌物品下送标准操作规程7131、外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程7332、普通病房环境管理7733、普通病房人员管理7834、标准预防8035、安全注射8336、接触隔离标准操作规程8437、飞沫隔离标准操作规程8638、保护性隔离8839、医务人员洗手标准操作规程9040、卫生手消毒标准操作规程9241、医务人员外科手消毒标准操作规程9442、手套使用标准操作规程9643、面部防护用品使用
4、标准操作规程10044、隔离衣、防护服使用标准操作规程10445、个人防护装备PPE穿脱次序标准操作规程10846、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程11147、生物安全柜的操作标准操作规程11448、微生物标本运送标准操作规程11749、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程12050、痰标本采集与运送标准操作规程12451、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程12752、尿液标本的采集和运送标准操作规程13053、多重耐药菌（MDRO）预防与控制标准操作规程13354、消毒药械管理13855、一次性使用医疗器械、器具管理14156、污水处理标准操作规程14457、医疗废物处理标准操作规
5、程14658、医院感染暴发报告标准操作规程15059、医院感染暴发处置标准操作规程152手术部位感染预防与控制标准操作规程一、手术前1. 择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2. 充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3. 尽可能缩短患者术前住院时间。4. 若无禁忌证，术前尽量使用抗菌皂或皂液沐浴。5. 避免不必要的备皮，确需备皮最好在术前进行，尽量使用不损失皮肤的方法如剪毛或使用备皮器备皮。6. 需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收抗菌药物即可。7. 有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1. 有预防用药指征者，应切皮前30min
6、或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（1500ml），术中应追加一剂。2. 严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。3. 手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4. 术前皮肤消毒用含有效碘 5000mg/L的碘伏或2%氯己定-醇。5. 术中应主动加温，保持患者正常体温。6. 手术野冲洗应使用温（37）的无菌生理盐水。7. 需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后1. 接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2. 换药操作应严格遵守无菌操作原则。3. 除非必要，尽早拔除引流管。参考文献：
7、1中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004 2Rabih O. Darouiche,Matthew J. Wall, Jr.,Kamal M.F. Itani,etal. ChlorhexidineAlcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med,2010,36(1):18-25. 3WHO.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care.2009. 4 SHEA, IDSA. Strategies to prevent surgical s
8、ite infections in acute care hospitals S. 2008医院内肺炎预防与控制标准操作规程医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每6小时一次。2、如无禁忌症，应将床头抬高约30.3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5、控制血糖在正常水平。6、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP7、对使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：1）严格
9、掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气；2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；3）有建议保持气管插管气囊压力在30cmH2O以上；4）吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，执行手卫生5）呼吸机螺纹管和湿化器每周更换12次，有明显分泌物污染时及时更换；螺纹管冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器加水使用无菌水，每天更换；6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。7）定期对医护人员包括护工，进行有关预防措施的教育培训。 参考文献AMMI. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and v
10、entilator-associated pneumonia in adults S.2008导管相关血流感染预防与控制标准操作规程一、置管时1. 深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2. 权衡利弊后选择合适的穿刺点。3. 宜采用2%氯已定-醇消毒穿刺点皮肤。4. 宜选用内层含有抗菌成分的导管。5. 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后1. 应用无菌透明专用贴膜
11、或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2. 应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专业贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3. 接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4. 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5. 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6. 输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及更换。7. 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8. 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管
12、。9. 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理1. 置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2. 定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。参考文献CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程一、置管前1. 严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2. 仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，禁止使用。3.
13、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。4. 对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。二、置管时 1、医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 2、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 3、使用含有效碘 1000mg/L2000mg/L 的碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：（1） 男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。（2） 女性：先清洗外阴，其原则按照由上至下，由内向外，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。5. 插管过程严
14、格遵循无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。三、置管后1. 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2. 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3. 使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4. 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。5. 禁止常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以
15、预防尿路感染。6. 保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。7. 患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8. 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即更换导尿管。9. 患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。10. 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。11. 维护导尿管时，医护人员严格执行手卫生。四、其他预防措施1. 定期对医务人员进行宣教。2. 定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。参考文献IDSA. Diagnosis, Preve
