胆囊结石的分型及诊疗.doc

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1、胆囊结石的分型及诊疗北京大学第三医院 凌晓锋一、 胆囊结石的概况胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。 （一）胆囊结石的成因： 人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。 （二）病理生理 多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时或者病人在夜间平卧

2、位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和水肿。胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊，或者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。 （三）病理 胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。若炎症波及到胆囊周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，它是由于结石梗阻在胆

3、囊管，进一步压迫肝总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石2cm的胆囊炎容易诱发胆囊癌。 在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，则这些病人处理起来相对比较困难。 （四）胆囊结石的治疗对策 胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁食、使用抗生素、维持水，电解

4、质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。 二、急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis） （一）种类 有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。急性单纯性胆囊炎局限于粘膜的充血水肿和淋巴细胞及急性炎症细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。 （二）临床表现 女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油腻食物以后，多为夜间发作。腹痛的特点是突发的右上腹阵发性的疼痛，伴有发

5、热、恶心、呕吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧，此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。 （三）体格检查 在体格检查上，病人可有腹部压痛、反跳痛，若病人有化脓性或者坏疽性的表现，波及到腹膜，可有腹肌紧张。Murphy征可为阳性。若合并Mirizzi综合症或者胆管炎，可有梗阻性黄疸。如果病人出现弥漫性的腹膜炎则要高度怀疑有胆囊穿孔。 （四）实验室检查 可有白细胞升高，转氨酶升高，约有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可有胆红素水平、碱性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的异常，要高度怀疑病人有胆总管内结石、Mirizzi综合症、胆源性胰腺炎。 （五）

6、影像学检查 胆囊结石最常用的影像学检查是B超检查。 窗体顶端AB超 B. X线检查 C. CT检查 D. MRI检查 窗体底端（六）鉴别诊断有很多疾病需要与胆囊结石相鉴别，如消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性心梗或者心绞痛、大叶性肺炎、泌尿系结石等。 1.消化性溃疡穿孔 病人往往既往有溃疡病史或者穿孔以前数日症状突然加重，特点为疼痛突然加重，剑下和上腹部剧烈的疼痛，呈撕裂样、刀割样，病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、恶心呕吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一种紧缩感。查体的特征为肝浊音界消失、肠鸣音消失、板状腹。辅助检查上可看到膈下游离气体，但没有膈下游离气体也不能除外消化道穿孔的存在。 2.急性阑尾炎

7、 临床上一般表现为转移性右下腹痛，伴恶心呕吐、发热；查体有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张；化验检查有白细胞的升高。高位阑尾表现为右上腹痛，需要和胆囊结石进行鉴别。 3.急性心肌梗死 病人往往都有既往冠心病史，临床表现为心前区压榨样疼痛，硝酸甘油治疗无效，疼痛向左侧肩膀和肩背部放射，持续时间长，可大于30分钟。心电图有动态变化。心肌酶即CK、CK-MB、LDH、cTNI异常。金指标是冠脉造影。有些病人临床上表现为心前区或剑下不适，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心电图的变化，但冠脉造影示冠状动脉正常，B超有胆囊结石，病情发作时胆囊亦有增大，这称为胆心综合征。 4.肺炎 大叶性肺炎主要的症状是咳嗽、咳

8、痰、呼吸困难，伴有发热，听诊可闻及干湿罗音和管状呼吸音。典型大叶性肺炎：右侧肺叶实性变、胸腔积液 5.泌尿系结石右侧泌尿系结石表现为活动后中腹部或者腰部剧烈的疼痛，疼痛为阵发性，患者辗转不安、大汗淋漓，伴恶心呕吐等消化道症状，疼痛向会阴部、大腿内侧放射。辅助检查可见肉眼或者镜下血尿，这是和胆囊结石一个很明显的差别。有些病人合并膀胱炎，有尿路刺激症，并可伴发热。（七）治疗 1.非手术治疗措施：用于手术前准备以及拒绝手术的病人。主要措施有：禁食；抗感染治疗，主要针对杆菌和厌氧菌，可用头孢2代或者3代、甲硝唑等药物；补液，防治水电酸碱平衡失调；解痉止痛，可用654-2、Vit K1；利胆，常用50%

9、的硫酸镁；密切观察患者病情，若有病情加重则随时做好手术的准备。 2.手术治疗：目前大多数采用胆囊切除术，包括传统的开腹手术或者腹腔镜下胆囊切除。在某些情况下，如胆囊的炎症较重，病人的心肺功能差，还可采用胆囊造瘘术。 （八）病例分析 1.病例一：患者女性，24岁,主因“右上腹痛2天伴发热”入院。腹痛的特点为持续性、进行性加重，并向背部和右肩部放射，伴恶心呕吐、发热（38.60C），无黄疸。查体：生命体征无异常，巩膜无黄染，剑下和 右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张。Murrphy征（），肝区叩击痛（）；辅助检查：WBC：12400/ul, Neut：86.2， ALT：395U/L，T-Bil:19.

10、9umol/L, ALP:112 U/L，AMY:30 U/L，尿胆红素（）；超声示胆囊进行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔内可见多个强回声伴声影，最大的位于胆囊颈部，直径1.9厘米，不随体位改变而移动，肝内外胆管无扩张，胆总管0.6厘米。该病人临床表现为典型胆囊炎急性发作的过程，而手术结果也证实，这一例胆囊结石的颈部嵌顿，手术后取出嵌顿的结石直径接近3cm。 2.病例二：患者男性，48岁，主因“右侧腹痛2天”入院。患者开始为持续性上腹痛，疼痛无放射，伴恶心，未呕吐。1天后疼痛转为右中腹痛，上腹无腹痛。大小便正常。38.8。C。查体：右侧腹平脐及脐上有压痛，麦氏点无压痛。右上腹无压痛，Murrph

11、ys Sign（），肝区无叩击痛。辅助检查：WBC：19600/ul, N:89%；第一次B超：餐后胆囊，未见异常。横结肠位于肝膈之间。第二次B超：腹腔气体干扰，胆囊显示不清，右侧髂窝游离积液，右上腹局部肠壁轻度增厚。腹平片可示横结肠位于肝膈之间。CT、MRI均示有肝脓肿。 诊治经过：此病人为腹痛待查，首先怀疑有无高位阑尾炎可能，手术从右中腹的探查口进入，发现阑尾未见异常，用手探及右上腹有一个包块，故被迫延长切口到右上腹，可见胆囊已经坏疽穿孔，大网膜很严密地将胆囊包裹起来，故行胆囊切除术。因合并有肝脓肿，手术要行脓肿引流。 分析：因为这个病人胆囊的位置很深、很高，距离肋弓有5-6cm，故没有M

12、urrphy症阳性，也不没有肝区叩击痛阳性。大网膜将胆囊紧紧包裹，故右上腹体征不多。由此得出结论，对于疾病的诊断不能完全依赖于某一项检查，要全盘的分析病情。此外，病人的横结肠位于肝膈之间的原因是：在急性炎症的时候，大网膜可对腹腔的炎症进行包裹，而大网膜附着在横结肠上，这就提示炎症部位应该在右上腹，故应考虑到炎症是右上腹的脏器产生。再结合腹平片中我们可看到盲肠仍位于右髂窝内，于是可排除高位阑尾。 三、Mirrizzi 综合症 1948年，阿根廷医生Mirizzi提出，胆囊结石病例因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为Mirizzi Syndrome。 （一）病理特征 病理特

13、点是胆囊管和胆总管平行；胆囊管和胆囊颈部有胆囊结石的嵌顿；肝总管梗阻，或者是胆囊胆总管瘘；在临床上病人反复出现胆管炎和急性胆囊炎。 （二）特点 Mirizzi综合征的术前诊断往往比较困难；术中的变异是比较大，特别是容易发生胆管的损伤；Mirizzi综合征和胆囊癌密切相关，它是胆囊癌的高危因素，因为胆囊结石长期在颈部嵌顿可刺激胆囊颈部恶变，需得以警惕。 （三）Mcsherry 分型 第一型：胆囊颈部的结石，胆囊管很长并和肝总管并行，没有对肝总管进行压迫； 第二型：胆囊管对肝总管已经有了压迫； 第三型：胆囊的结石已经突破了胆囊管，掉入肝总管。 （四）临床特点 病人往往年龄较大，反反复复发作急性胆囊

14、炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸，腹痛不是剧痛，而是以隐痛为主。部分病人CA199的水平可升高，但低于肿瘤的水平。 （五）影像学检查特点 一般胆囊萎缩；胆囊颈部以上的肝胆管扩张；胆管偏位，偏侧性充盈缺损，但边缘光滑，和肿瘤不同。扩张的胆管迅速变成结石，以下有正常的胆管结构。 1.B超：B超是本病的首选检查方法，表现为胆囊管或胆囊颈结石嵌顿与肝总管扩张、肝内胆管扩张，可为本病的筛选提供诊断线索。如发现胆囊管、肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”应考虑本综合征。但此种情况临床上出现的概率较少。2.CT CT也可表现为胆囊管以上胆管（包括肝总管）扩张；胆囊颈结石嵌顿；从扩张的肝总管突变至结石以下正常的胆总管

15、。 3.胆道造影：包括ERCP ，PTCD和术中胆道造影，均可显示出Mirizzi综合征的特点。 4.MRCP：此项检查是无创检查，也可发现类似上述的结果，它也有很好的胆道成像条件。 （六）鉴别诊断 注意与胆囊癌和胆管癌相鉴别。在影像上，胆囊癌、胆管癌有狭窄的范围较长，狭窄的特点是不规则的狭窄，边缘不光滑，可行术中冰冻检查确诊。而Mirizzi综合征肝总管狭窄，胆管偏位、偏心性充盈缺损，边缘光滑。应注意有无Mirizzi综合征同时合并有胆囊癌、胆管癌的可能。 （七）治疗 主要以手术治疗为主，它的治疗原则是切除胆囊、取净结石、解除梗阻，甚至要修补胆管的缺损，通畅胆道引流，避免胆道的损伤。主要有以

16、下几种手术方式：1.胆囊切开取石造瘘术，适用于各型急性胆管炎情况；2.单纯胆囊切除术，大部分应该做一个胆道的造影，单纯胆囊切除不足以完全了解胆管的情况；3.胆囊切除胆管修补T管引流术；4.胆囊切除，胆管空肠Roux-Y吻合术，适用于型胆管缺损比较大，单纯胆管修补较困难者；5.腹腔镜手术，外科医师Kok做了6 例，只有1例开腹手术。四、继发性胆总管结石 （一）概念 胆囊结石移行到胆总管里去，便造成了胆总管的继发结石。这些病人往往都有上腹部胆绞痛的病史。病人的疼痛特点是对穿痛。若有病人主诉有前心贴后背这种疼痛，则提示胆总管可能有继发的结石。若引起了梗阻性黄疸、急性胆管炎或急性胆源性胰腺炎，诊断则比较明确。 （二）诊断注意事项 症状上若有对穿痛即