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1、振兴老字号工程“中华老字号”申报书（填报单位盖章）填表单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期：二 年 月 日“中华老字号”申报表申报单位名称品牌名称品牌创立时间注册资本万元单位地址网址法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机E-mail通讯地址邮编企业性质所属行业员工人数商标名称注册时间 年 月注册类别已获老字号称号认定机构认定时间 年 月资本情况总股本万元国内资本所占比例 无形资产价值 万元主要股东情况（含股东名称和所占比例）142536是否上市上市地点总股本 万元融资金额 万元经营情况是否连锁经营店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家(截至2006年)经营状况2004年2
2、005年2006年合计直营加盟合计直营加盟合计增长%直营增长%加盟增长%营业额（万元）利润额（万元）税金（万元）管理情况人力资源总人数 人管理层 人，占 %，普通员工 人，占 %学历：本科以上学历 人，占 %，高中以上学历 人，占 %职称：高级职称 人，占 %，中级职称 人，占 %信息化系统1. 年 月3. 年 月2. 年 月4. 年 月体系认证质量管理体系-要求GB/T19001-ISO9001 年 月环境管理体系-要求GB/T24001-ISO14001 年 月食品安全管理体系CNAB S-152-HACCP 年 月其他 年 月历史传承情况创始人姓名籍贯民族考证依据附页说明传人姓名籍贯民族
3、考证依据附页说明企业演变情况第一次变化 年 月原因结果第二次变化 年 月原因结果第三次变化 年 月原因结果创始店址建筑面积 营业面积 目前店址建筑面积 营业面积 是否列入文物保护单位级别国家 省 市 县使用方式自有租赁店址变迁情况第一次迁址 年 月原因新址第二次迁址 年 月原因新址第三次迁址 年 月原因新址知识产权保护情况商标保护情况中国驰名商标 年 月 省著名商标 年 月中国名牌 年 月其他 年 月专利情况名称类别编号使用时间 年 月至 年 月名称类别编号使用时间 年 月至 年 月域名情况已注册：类似域名：境外知识产权保护办法商标专利其他法律纠纷情况备注：申报“中华老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料： 一是地市级商务主管部门的申报文件（对企业申报材料真实性的确认）； 二是工商营业执照、法人代码证复印件； 三是获得商标注册的有关文件复印件； 四是近三年资产负债表和损益表（加盖财务章）； 五是历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料； 六是历代传承的企业文化介绍和相关证明材料； 七是企业获得的社会荣誉和相关证明材料。所有材料均需盖单位公章。单位负责人签字： (法定代表人)年 月 日(单位盖章)
