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1、精选优质文档-倾情为你奉上护理诊断相关因素预期目标1、脑组织灌注异常1、颅内出血2、脑缺血/脑梗塞3、颅内压升高4、代谢异常5、脑水肿6、血管痉挛（局部缺血）7、动脉瘤破裂1、病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分13,无新的神经系统障碍。2、清理呼吸道无效1、活动减少2、意识障碍3、气管插管4、痰多5、痰液粘稠6、体弱无力、疲劳7、不合作8、意识模糊9、气管切开10、气管造口术后留置气管套管11、喉头水肿 1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理，保持呼吸道通畅，血气正常。2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。3、意识障碍1、血管痉挛/局部缺血2、出血或再出血3
2、、脑水肿4、脑积水1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS134、活动无耐力1、过分限制活动，与身体状况或治疗有关2、全身虚弱无力3、心输出量减少4、恐惧/焦虑1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。2、病人能按要求进行各项活动，并无不适主诉。3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。5、躯体移动障碍1、长期卧床2、与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。1、病人能完成室内锻炼，进行适当的自我护理，保持良好的躯体移动功能。2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。6、知识缺乏1、缺乏有关疾病的知识，经验2、对引起疾病的原因诊断性检查和治疗不了解1、病人/家属能讲出疾
3、病，治疗及预后的有关知识。7、自我形象紊乱1、脊髓损伤后继发瘫痪2、语言交流障碍3、吞咽困难4、生活方式改变5、气管造口1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。2、病人能掌握并运用正确的应对机制。3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划出院，对学习发生兴趣，会用不同沟通方式进行交流。8、不能维持自主呼吸1、代谢紊乱2、呼吸肌疲乏无力3、急性呼吸衰竭（1）肺炎（2）慢性阻塞性肺部疾病。（3）、呼吸窘迫综合佂（4)肺栓塞(5)气道阻塞（6）痰多（7）糖尿病昏迷（8）中枢神经系统失调(9)窒息、误吸（10）哮喘持续状态（11）重症肌无力（12）用药过量1、病人主诉症状减轻，表现为呼吸平稳，呼吸时未动用
4、辅助肌群，血气正常。9、低效性呼吸型态 1、部分或全部肺萎缩2、 疼痛3、 焦虑4、 缺氧 1、病人保持有效的呼吸方式，表现为呼吸频率12次/min,-20次/min,双肺呼吸音清且双肺呼吸音对称。2、病人表现为呼吸平稳，皮肤颜色正常，呼吸频率/方式无异常。10、气体交换障碍1、栓子阻塞肺血管床引起肺组织灌注不足。2、肺泡死腔增多3、肺萎陷引起生理性分流增多。1、病人保持良好的气体交换状态，表现为动脉血气正常，神志正常，精神状态良好或未进一步恶化。11、语言交流障碍1、气管切开2、失语3、大脑语言中枢功能受损有关。1、病人学会使用其他交流方式。2、患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢
5、复正常。12、吞咽障碍1、与意识障碍或延髓麻痹有关。1、患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。13、心输出量减少1、低心排综合佂1、病人保持充足的心排血量以维持主要器官的灌注，表现为脉搏搏动有力，尿量30ml/h,血压平稳，皮肤干爽，温暖。14、体液不足1、外周血管内体液不足2、利尿3、血液丢失/凝血因子异常1、病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢的需要，表现为充盈压正常，血压平稳，尿量30ml/h.15、营养失调：低于机体需要量1、饮食习惯不好2、饮酒过量3、吞咽困难4、肝脏代谢功能减退5、胆汁分泌不足6、恶心、呕吐、厌食7、长期禁食8、胃肠功能紊乱9、代谢率增加或其他状
6、况需增加摄入（如脓毒血症、烧伤、或化疗等）10、由于心理因素拒绝进食。11、食欲下降12、贫困13、组织水肿14、摄入和消化食物的能力降低15、基础代谢率降低1、病人获得足够的营养摄入，表现为消耗热量1255kj/d体重保持稳定。2、病人营养状况改善，表现为体重逐渐增加，体力增强。3、病人能摄入足够的热量，表现为体重增加或维持在入院时的水平。16、体液过多：腹水1、门静脉高压2、低蛋白血症3、血清胶体渗透压低4、醛固酮水平失衡1、病人腹水形成/聚集减少，表现为腹围缩小。17、保持健康的能力改变1、嗜酒2、缺乏经济支持3、应对无效4、感受/认识障碍5、无力做出理智的判断1、病人能够完成制定的治疗
7、计划，愿意戒酒。18、尿路感染1、留置导尿2、大便污染尿道3、长期碱性尿4、尿液淤积1、病人没有发生尿道感染，表现为尿液清凉，白细胞正常，无尿痛，寒战、高热，胁腹痛。19、头痛1、颅内压增高2、感染3、脑膜刺激症4、颅内外血管舒缩功能障碍有关。1、病人主诉疼痛减轻或能够忍受疼痛。2、头痛发作次数减少或程度减轻。20、焦虑/恐惧1、健康状况的改变2、害怕排斥或感染3、陌生的环境4、对疾病过分紧张。5、过多的实验室检查6、医务人员关心病人的程度较前提高7、呼吸困难加重8、疾病的突然发作9、反复检查的繁琐过程9、恐惧死亡1、病人焦虑和恐惧感减轻，表现为配合治疗，表情平静。2、病人表现较平静，对医护人
8、员充满信任。3、病人能讲述恐惧和关心的内容。4、病人主诉焦虑减轻，学会积极的应对措施。21、皮肤完整性受损1、长期卧床2、高龄3、不能活动4、营养差5股突处摩擦，受压5、 局部循环差6、 局部感知异常7、 大小便失禁8、 环境潮湿9、 高热、低热 10、 患有慢性病1病人保持皮肤完整性2、病人能够得到恰当的伤口处理，所受压力减轻，发生褥疮的危险得到控制，褥疮面缩小。22、体液成分异常-电解质紊乱1、液体在细胞内外的转移2、利尿1、病人维持正常的电解质水平，表现为Na+135mmol/L-145mmol/L.K+4mmol/L.-5mmol/L.CL-98mmol/L.-115mmol/L.Ca
9、2+2.2mmol/L.-2.7mmol/L.23、自我形象紊乱1、丧失独立性2、无能力保持以前的生活方式3、脊髓损伤后继发瘫痪1、病人自诉对目前的自我形象较满意。2、病人能讲出出现功能障碍时的感受。3、病人能掌握并运用正确的应对机制。24误吸1、 吞咽反射减弱、障碍2、 胃反流3、 进食不当4、 管道位置不好1、 患者及家属掌握预防误吸的方法，保持呼吸道通畅25、深静脉血栓形成与长期卧床，活动减少，血流缓慢，下肢静脉炎有关1、 患者无深静脉血栓发生26、便秘1、与长期卧床、肠蠕动减少有关。1、患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。27、体温过高1、与病毒感染、体温中枢受损
10、有关。1、体温能得到有效控制，力求降至正常范围。28、癫痫发作1、缺氧2、情绪激动3、熬夜，吸烟，喝酒4、不规律的饮食习惯5、感冒发烧1、病人掌握有关癫痫的处理措施且无并发症29、排尿异常1、留置导尿2、尿失禁3、尿潴留1、患者排尿顺畅，保持会阴清洁干燥30、腹泻1、食物受细菌污染2、营养液浓度太高，温度过低3、胃肠功能紊乱1、患者大便正常31、有体液过多的危险1、抗利尿激素分泌异常综合征1、病人能够维持良好的体液平衡，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重1.005.32、有体液不足的危险1、神经源性糖尿病2、继发于高渗物质的应用，高热，大量出汗、呕吐的脱水。3、尿崩症4、高渗溶液的使用，如甘露
11、醇或高蛋白营养管喂。1、病人能够维持足够的体液量，表现为血钠正常，渗透压正常，尿比重1.0252、病人维持良好的体液平衡，表现为皮肤弹性好，尿比重在1.005-1.025之间。33、有受伤的危险：癫痫发作1、颅内出血2、脑梗塞3、肿瘤1、通过预防癫痫发作和发作时采取适当措施，病人癫痫发作时未发生意外。34、有受伤的危险：再出血1、自身调节的改变：血压升高1、病人再出血的危险降低，表现为血压保持在一可接受的水平，神经系统的情况未定35、有受伤的危险：局部缺血1、血管痉挛1、病人未出现血管管痉挛的不良反应，表现为病情稳定，无头痛及其他神经系统损伤。36、有受伤的危险：深静脉血栓/肺栓塞1、抗纤维蛋
12、白溶解治疗的并发症（氨基乙酸AMICAR)1、病人出现治疗后并发症的危险性降至最低。37、有受伤的危险：组织灌注异常/夹层形成1、所有能增加动脉管壁压力的因素：（1）高血压（2）主动脉缩短2、血管壁缺陷（1）马凡综合征（2）血管壁中层囊性病变1、通过早期发现，及时预防病人 发生动脉瘤破裂或动脉瘤增大等并发症的危险性降低。38、有出血的危险1、抗凝/溶栓治疗1、通过连续评估和早期预防，病人出血的危险性降至最低39、有皮肤完整性受损的危险1、肢体偏瘫2、大小便失禁3、昏迷4、卧床5、血容量减少导致皮肤局部缺血6、营养状况差1、病人保持皮肤完整无损40、有感染的危险1、气管切开处的伤口2、营养状况差
13、，容易感染2、中心静脉导管的插入3、长时间使用导管4、1、 通过连续评估和早期预防，病人发生感染的危险性降至最低。2、 病人不发生感染，表现为体温正常、穿刺部位无红肿热、痛，及分泌物。1、肺动脉高压引起的右心衰竭。2、继发于右心衰的左心衰竭3、药物副作用4、动脉瘤破裂5、心律失常：（1）异位心律（缺血、电解质紊乱、机械兴奋）（2）心动过缓，传到阻滞（3）室上性心动过速1、病人维持满意的心排血量，表现为外周动脉搏动有力，生命体征平稳，皮肤温暖无潮湿：神清，各种反应正常。2、病人维持足够的心排出量，表现为心率100次/min。双肺呼吸音清，尿量30ml/h,神清。3、病人维持正常的心输出量，表现为心律平稳，心率60次/min-100次/min,血压稳定，能满足代谢需要。41、有废用综合征的危险1、与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。1、患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。42、有误吸的危险1、与吞咽障碍有关。1、患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸专心-专注-专业
