《第三章 休克病人的护理.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三章 休克病人的护理.doc（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三章 外科休克患者的护理休克（shock）的定义： 机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞缺氧，各重要器官功能代谢紊乱的全身性病理过程。是一危急的临床综合征。一、病因与分类：（一）低血容量性休克 大量的失血、失液 特点：血压低，中心静脉压低（心前负荷降低），心排出量低，周围血管阻力高（心后负荷增加）（二）感染性休克 严重感染和细菌毒素的作用 特点：血压低，中心静脉压.心排出量及外周阻力可高可低（三）心源性休克 由于心脏原发性疾病引起 特点：血压低，中心静脉压增加，心排出量降低，周围血管阻力增加（四）过敏性休克 机体发生变态反应引起（五）神经源性休克
2、 神经、精神因素所致 特点：血压低，中心静脉压降低，心排出量降低，周围血管阻力降低二、发病机制：严重损伤 血容量急性大出血 心排出量重度感染（G） 外周阻力 有效循环血量功能细胞群不能有效 微循环障碍（真cap灌流不足）摄取/利用 急性细胞缺氧 无氧代谢.细胞损害.脏器功能衰竭 休克 （一）微循环变化 微循环组成:微动脉、后微动脉、动静脉短路、毛细血管前括约肌、毛细血管、直捷通路和微静脉组成。其中微动脉、后微动脉称阻力性血管， 起总闸门作用；毛细血管和微静脉称容量性血管，微静脉起后阐门作用；毛细血管前括约肌起分闸门用。 微循环收缩期：有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微动脉、微
3、静脉、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少有效循环血量锐减肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋血管紧张素增加毛细血管收缩儿茶酚胺释放血栓素 （收缩血管、促血小板聚积）的量大于前列环素（扩血管、抑制血小板聚积）毛细血管收缩 上述三者导致总外周阻力增加微循环扩张期： 微循环处于缺血状态无氧酵解加强乳酸生成增多,酸中毒微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用灌多于流毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。微循环衰竭期： 血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒破坏内皮细胞，暴露胶原，启动内源性凝血系统。大量组织因子入血
4、，启动外源性凝血系统。促凝血物质释放。血液凝固性增加。DIC引起内脏器官继发性损害：继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。（二）体液代谢改变 休克时儿茶酚胺释放： 休克时醛固酮增加分泌： 休克时三磷酸腺苷减少 ： 氧自由基和脂质过氧化物损伤： 前列腺素 和白三烯（LT）： 休克严重时线粒体膜和溶酶体膜肿胀、破裂（三）内脏器官继发性损害 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。 肺肾心肝脏及胃肠脑第二节 低血容量性休克 低血容量性休克（hypovolemic shock）是由各种原因引起的大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙
5、，导致有效循环血量降低。 【护理评估】（一）健康史：多种原因引起的短时间内大量失血、失液所致。 1. 外伤失血 2. 胃肠道出血 3. 产科出血 4. 医源性问题 5. 凝血疾病 6. 动脉瘤或肿瘤自发破裂（二）身体状况：1 早期（轻度）休克：休克代偿期 致休克的动因 交感肾上腺髓质系统兴奋 释放儿茶酚胺 心率加快 腹腔内皮肤内脏等小 皮肤缺血 汗腺分泌增加 CNS高级部位心肌收缩力加强 血管强烈收缩腹 腔内脏缺血 脸色苍白 出汗 烦躁不安 脉搏细速 脉压降低 尿量减少，肛温下降2 中晚期休克（淤滞期DIC期） 微循环淤血 肾淤血 回心血量 淤血，血细胞粘滞 心输出量 皮肤紫绀，出现衰竭 肾血
6、流量 动脉血压 少尿无尿 脑缺血 神志淡漠.昏迷（三）辅助检查1. 周围血检查 红细胞计数、血红蛋白检查可了解失血情况。血细胞比容增高，反映血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增加，常提示感染存在。2. 动脉血气分析 有助于了解有无酸碱平衡失调。休克时，因过度换气，二氧化碳分压（PaCO2）一般低于正常或正常。若超过5.96.6kpa(4550mmHg)而通气良好，提示严重肺功能不全。PaCO2高于8kpa(60mmHg)，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。3. 动脉血乳酸盐测定 反映细胞缺氧程度，正常值为1.01.5mmol/L。休克时间越长，血流灌注障碍越严重，动脉血乳酸盐浓
7、度也愈高，提示病情严重，预后不良。4. 血浆电解质测定 测定血钾、钠、氯等可了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。5. DIC的监测 疑有DIC时，应测血小板、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间及其他凝血因子。血小板低于80109L、纤维蛋白原少于1.5g/L ，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时应考虑有DIC。6. 中心静脉压（CVP） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。正常值为0.491.18kpa(512cmH2O)。低于0.49kpa(5cmH2O)表示血容量不足；高于1.47kpa(15cmH2O)表示有心功能不全；高于1.96kpa(20cmH2O)则提示
8、充血性心力衰竭。7. 肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房和右心室压力。应用Swan-Ganz漂浮导管测量。正常值为0.82.0kpa(615mmHg)。小于0.8kpa反映血容量不足；增高提示肺循环阻力增加，大于4.0kpa(30mmHg)提示有肺水肿。8. 心排血量（CO）和心脏指数（CI） 通过Swan-Ganz漂浮导管、应用热稀释法可测CO，成人正常值为46L/min。CI正常值为2.53.5L(min.m2)。 休克时，CO多见降低，但有些感染性休克时可见增高。9. 肾功能监测 尿量是反映肾脏血液灌流情况的重要指标，尿量减少常是低血容量性休克的最早征象，可以发生血压、脉搏仍然
9、正常的情况下，因此也是休克时最为敏感的监测指标。正常人尿量约30ml/h，低于20ml/h即为少尿。为正确记录尿量，常需留置导尿管。（四）处理原则：（一）补充血容量（二）止血【护理诊断】 体液不足 心输出量减少 组织灌注量改变 气体交换受损 有感染的危险 有受伤的危险 体温过高【护理措施】（一）补充血容量（扩容）确保血容量的顺利补充是休克的治疗关键之一。快速输液须密切注意患者心肺情况，以防急性心衰发生。1. 专人护理2. 建立静脉通路 3. 合理补液 中心静脉压与补液的关系CVPBP原 因处 理 原 则低低血容量严重不中充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠
10、正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49kpa（35cmH2O），则提示心功能不全。4. 记录出入量 5. 严密观察病情变化 （1）意识：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映 （2）皮肤、粘膜色泽、温度：是体表灌流情况的标志 （3）血压：通常认为收缩压90mmHg,脉压20mmHg是休克存在表现 （4）脉搏 （5）呼吸 （6）体温 （7）尿量：尿量30mh，提示休克好转。（二）改善组织灌流量 1、体位：一般宜平卧位，或腿和头、躯干均抬高30的体位、或与平卧位交替使用 2、抗休克裤的使用 3、血管活性药物的应用：必须注意单位时间内用药的剂量并作好记录，以便随时调整。某些药物如正肾上腺素等不能外渗以免引起组织坏死。（三）增强心肌功能：正确使用洋地黄类药物（四）患者呼吸道的护理（五）患者体温异常的护理（六）防止患者潜在性损伤的发生 1
