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1、医院实施电子病历的必要性与应用体会摘 要：电子病历是医院信息系统的核心，是计算机技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势。电子病历对提高医疗质量管理、提高病历的规范性和完整性、病人信息的整理与共享、加强医疗质量的监督、减轻医生的工作量、提高医务人员工作效率等方面具有十分重要的价值。 关键词：电子病历 医院信息化 必要性 应用体会1电子病历的特点与现状1.1 病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应，也是病人在医院诊断治疗过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节。电子病历（electronic medical records，EMR），它属
2、于医院信息系统(HIS)的一部分，是指将传统的手写病历完全电子化，并超越手写病历的管理模式，实现了用计算机对病历信息的采集、加工、存储、传输、查询、统计等功能。因此病历信息的电子化，在医院的信息服务中处于核心地位，建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。1.2 近年来，各医院都不同程度的进行了信息化建设方面的投入，建立了医院信息管理系统（Hospital information system，HIS）。然而，由于各HIS软件开发的不足或者是因为医院管理层的认识不到位，加上发展资金的紧张，大多基层医院在HIS软件选用和开发上摒弃了电子病历系统（Electronic medical reco
3、rd，简称EMR），仅仅着眼于软件的计费、医嘱和药房管理方面，致使各医院的HIS系统不完整，沦为单纯的计费系统。没有真正体现出HIS的概念与实际意义。现在大部分医院人员的短缺，手写病历的繁重工作导致许多内容的不规范，加上医疗质量对病历质量的精要求，使电子病历的重要性显得更加突出，就其必要性总结如下：2开展电子病历的必要性2.1 提高医疗质量管理使用电子病历在规范医疗流程，提高医疗质量，保证医疗安全，杜绝差错事故方面具有优越性。首先，病历完成的时效性得以具体实现。手写病历不注重病历的及时归档，时间一长，有的病历容易丢失，若再重新书写，当时的病情及治疗措施又很难复原，造成一些不必要的麻烦。电子病历
4、就可以避免这方面的弊端。首先医生在进入自己的工作站后，就能看到监控系统的提示，能够及时书写完病历并予以归档。其次病案室也能够适时查询未归档病历，及时追回病历。从而避免病历的丢失，确保病历的完整。同时医疗质控部门还可以通过系统实施全过程医疗质量管理，监控医疗关键环节，如：疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、三级查房、知情告知、各级会诊等。其次，加强药品使用和病历质量管理，可以利用电子病历系统，落实医院的各项用药规范和措施。对重点药品进行跟踪，对科室和医生的药物使用情况进行分析。医生在开具电子处方的同时，如果有药物配伍禁忌出现，系统会自动提示，保证了医生安全用药。通过电子病历系统的相关设定，还可以规范
5、医师的医疗行为，纠正不良从业习惯，从而杜绝或者减少因不良医疗行为造成的负面效应。完善的电子病历系统具有专家咨询和辅助决策功能，不仅可以监测电子病历的规范性、合理用药管理和最佳治疗方案推荐。还可以随时查看检验结果、检验报告，缩短了诊疗周期提高了诊断的质量。2.2 提高病历的规范性和完整性电子病历使用统一的病历模板、规范的医疗用语、标准的医学代码。在使用中很少参杂操作医师的自主语言描述，这样，很大程度上减少在病历中出现文字方面的错误，规范的医疗用语也将使得病历更加规范。另外，由于系统的自我控制，不会产生病历的缺项问题，病历的完整性就得以更进一步保证。2.3 病人信息的整理与共享电子病历不仅实现了病
6、历规范管理，还为医生提供了症状库、体征库和辅助诊疗信息，为医生实施循证医疗提供了帮助，同时让医生告别了手工书写病历，节省了医生书写病历的时间。由于病历信息资源的共享，医生打开电脑便知病人情况，包括病史、用药情况、检验结果、影像资料等情况。医生还可以随时查阅病人以往的就诊资料。使医生能及时、准确、全面地掌握病人信息，提高了诊疗的准确性，2.4 加强医疗质量的监督在病历管理方面，质控系统每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时通过质控系统反馈给主管医师，以便主管医师及时修改。信息系统对电子病历的入院记录、病程记录等的书写时限进行电脑时限预警，督促医生及时完成病历的书写。这里就体现出一个及时性，不
7、像手书病历，必须在治疗结束，患者出院之后，在一段时间内才能送达质控部门，而后对问题的反馈，又浪费了大量的时间以及人力和物力，最重要的是还杜绝了个别纠纷病历由于封存而不能及时补救的隐患。另外，医院质控管理可以全面地对全院各科室的病历质量情况进行统计、分析，如超时完成情况、病历缺陷情况等，及时评价医生的工作能力和工作态度。2.5 减轻医生的工作量，提高医务人员工作效率电子病历的生成无需大量的时间手书，在发生医疗行为后随时可以由操作医师完成。极大地减少了医生的劳动强度，使得医生们可以有更多的时间投入到其他医疗实践当中或者学习当中。这对于提高医务人员工作效率有很大帮助。 2.6 电子病历的实施必然会拓
8、宽医生工作站的功能医院还可以利用其医生工作站很好的应用电子图书馆信息查询、局域网自动化办公等功能，简化纷繁的事务工作，规范医院的日常管理和科研教学管理，提高工作效率。3 应用过程出现的问题及对策3.1 数据安全问题电子病历存储于服务器硬盘上，容易受到服务器硬件、数据库、病毒、外来盘以及电力供应等不利因素的影响，故信息处理过程中电子病历的安全保障至关重要，应采取有效措施确保电子病历信息保密、完整、不丢失 。我院采用在线、离线存储数据、有盘工作站摘掉软驱和光驱、USB设备禁用、安装瑞星网络杀毒软件等措施防止病毒侵入和信息丢失。另外分级分配权限，通过权限设置加以控制，得到医院授权的执业医师都有自己的
9、用户名和密码，我们信息中心建议每位医师都不定期的修改并严守自己的密码，离开或使用完毕后及时退出或关闭系统，不给他人可乘之机。3.2 录入数据的真实性问题在电子病历的内容录入过程中，复制与粘贴他人病历而不修改或部分修改，导致病历缺乏客观真实性，常常张冠李戴，内容雷同化严重。电子病历修改是医疗活动中经常发生和不可避免的，在病历保存之前，录入人员可以对其录入的内容进行修改；保存后则只能由其上级医师对之修改，且修改必须符合病历书写规则的有关规定，内容必须真实，一旦保存完成之后，为了确保病历的真实性，本着对医患双方公平的原则，我们设立“留痕”功能，详细保留修改过程的重要信息，即让系统自动产生修改日志，记
10、录下每一次修改前后的内容、修改人、修改时间等信息 ，并将修改记录以加密文件的形式保存在服务器上。同时建立安全日志保存在数据库中，避免了修改病历的随意性，增强了病历的可信性、严肃性，有效规范医疗行为。3.3 电子病历的标准问题由于现阶段的电子病历没有统一标准，这就导致医院之间、医院与行政部门之间、医院与医疗保险部门之间不能做到无障碍交换，通常要做所谓的接口才能进行数据交换，因此，要实现真正意义上的电子病历，必须达到网络信息共享。要实现这一点，首要条件是网络上信息语言和信息技术的标准化，国家建立电子病历的统一标准，制定电子病历管理办法，使其医疗术语、疾病名称和基本格式等遵循公认的规则，制定出一整套
11、具有法律效力的制度进行有效管理，标准化是电子病历健康发展的必由之路。3.4 在法律上电子病历的合法地位问题为了满足医疗保险和商业保险取证、医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证时的部分病历复印需求，确保电子病历在出现医疗纠纷时具有法律效力，我院采用“双保险”方式进行电子病历的管理。即电子病历实时打印成纸质病历，支持续打功能，机打签名后再手工签名，出院后提交给病案室，质控办负责病历的终末质量评估。对电子病历质量管理成效显著的科室和个人予以充分的肯定和奖励，对管理混乱的科室和个人予以处罚，并与科室奖金、个人晋升、评优评先挂钩。4 总结电子病历的建立，在整个医院信息化建设中起着非常重要的作用。它的建设可以更好的服务于患者，为医务人员提供及时准确的信息，极大的提升临床工作效率，方便质控部门的监督管理，有效的促进医疗质量的提高。作为医院信息管理的重要标志之一，电子病历是医院进入信息化社会的重要桥梁。在发展过程中虽然面临各种各样的问题，只要我们进一步转变思想观念、完善法律法规建设，强化监督管理措施，就能够促进电子病历健康发展并推动医院数字化进程。可以预见，电子病历在我国具有广阔的发展前景。必将随着信息技术、卫生信息标准、相关法律法规等各方面因素和条件的不断完善配套，而不断改进、更新和发展。
