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1、姓名 赵风 性别 女 年龄 51 岁 门诊号 0 住院号 1114482入 院 记 录姓名赵风性别女年龄51岁婚况已婚门诊号/国籍中国民族汉族出生地河南三门峡职业农民工作单位/身份证号411224195902097123家庭住址三门峡市卢氏县范里镇窑上村周家组病史陈述者赵风与患者关系本人发病节气雨水联系人韩丰银与患者关系夫妻联系电话13938100310第1次入院入院时间2010-2-24 3：20PM病史采集时间2010-2-24 3：20PM主 诉：双膝关节间断性肿痛、活动受限4年，左侧加重20天。现病史：患者4年前无明显原因出现双膝关节间断性肿痛，活动受限，劳累后加重，休息后缓解，自行给
2、以膏药及止痛药物应用（具体情况不详），病情缓解，上述症状间断发作，给以上述治疗后缓解，20天前再次出现左膝关节肿痛，活动受限，在三门峡中心医院检查诊为“左膝关节骨性关节炎，左膝关节滑膜软骨瘤”，未行特殊治疗，现为进一步治疗，来我院就诊，门诊查体、阅片后以“左膝关节滑膜软骨瘤”为诊断收住入院，发病来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，时有腰部酸困疼痛，大小便正常。既往史：8年有颅脑外伤史，腰椎间盘突出症4年，3年前双手、肩及踝等关节疼痛病史，在当地医院检查诊为风湿性关节炎，有胆囊炎病史2年，1年前有长期低热病史，在河南省人民医院给以治疗后好转，否认有高血压、心脏病及糖尿病病史，乙肝病史2年余，否认
3、有结核等传染病史，否认手术及输血史，否认毒物及放射性物质接触史, 否认药物及食物过敏史。个人婚育家族史：原籍出生，否认长期湿地居住史，否认疫区疫源接触史，无不良嗜好，个性随和。22岁结婚， 2子2女均体健，配偶及子女均体健，父亲有脑梗塞及冠心病病史。患者承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。患者或其授权人签名： 年 月 日体格检查T：37.1 P：72次/分 R：18次/分 Bp：115/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，跛行，语声清晰，对答切题，查体合作。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿
4、大，头颅正常无畸形，五官端正，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，颈软无抵抗。胸阔对称无畸形，两肺听诊呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。心率72次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛，肝脾不肿大，肠鸣音正常。肾区无叩痛。双上肢血循、感觉及运动无明显异常，肌力未见明显异常，脊柱及双下肢情况见专科情况。神经系统检查：各种生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱无明显侧弯及后凸畸形，腰2-5椎体棘突有压痛，无叩击痛及放射痛。双下肢等长，无明显肌肉萎缩，左膝关节周围稍肿胀，颜色青紫，双膝关节周围有压痛，以外侧为甚，可触及多个活动游离体，右膝关节活动无明显异常，左膝关节活动受限，屈
5、曲活动范围约为0-15度，内旋0度，外旋0度，右下肢肌力无明显异常，左膝关节周围肌力4级，左髋、踝关节周围肌力无明显异常，双下肢末梢血循、感觉、活动无明显异常。双侧髌骨研磨试验阳性，侧方试验阴性，浮髌试验弱阳性，抽屉试验阴性，双侧直腿抬高及直腿抬高加强试验均阴性，股神经牵拉试验阴性，挺卧收腹试验阴性。辅助检查：X线(自带三门峡市中心医院，2010.1.29，编号1194)示：左膝关节面硬化，胫骨内外侧缘及髌骨后院上下角处不同程度增生变尖，关节间隙宽度可，膝关节软组织内显示多个大小不等圆形游离体，密度不均。意见：左膝关节骨性关节炎，左膝关节滑膜软骨瘤病。 MR(三门峡市中心医院，2010.1.3
6、0，编号41024)示：左股骨下段及胫骨上段骨质边缘信号不均匀，可见斑片状稍长T1稍长T2信号影，左膝关节内侧半月板后角及外侧半月板后角内可见条状稍高信号影，前后交叉韧带及双侧副韧带信号未见明显异常，关节囊内可见多发小结节状等T1短T2信号影，关节滑膜增厚紊乱，关节周围肌组织未见异常。意见：左膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。初步诊断 中医诊断：1、双膝关节滑膜软骨瘤？2、双膝关节内游离体3、双膝关节骨性关节炎4、双膝关节滑膜炎5、腰椎间盘突出症？6、风湿性关节炎？7、慢性乙型肝炎8、胆囊炎肝肾亏虚 筋骨失养 西医诊断：1、双膝关节滑膜软骨瘤？2、双膝关节内游离体3、双膝关节骨性关节炎4、双膝关
7、节滑膜炎5、腰椎间盘突出症？6、风湿性关节炎？7、慢性乙型肝炎8、胆囊炎 医师 许京华 首 次 病 程 记 录2010-2-24 3：20PM病例特点： 患者赵风，女，51岁，以“双膝关节间断性肿痛、活动受限4年，左侧加重20天”为主诉入院，患者4年前无明显原因出现双膝关节间断性肿痛，活动受限，劳累后加重，休息后缓解，自行给以膏药及止痛药物应用（具体情况不详），病情缓解，上述症状间断发作，给以上述治疗后缓解，20天前再次出现左膝关节肿痛，活动受限，在三门峡中心医院检查诊为“左膝关节骨性关节炎，左膝关节滑膜软骨瘤”，未行特殊治疗，现为进一步治疗，来我院就诊，门诊查体、阅片后以“左膝关节滑膜软骨瘤
8、”为诊断收住入院，发病来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，时有腰部酸困疼痛，大小便正常。专科检查：脊柱无明显侧弯及后凸畸形，腰2-5椎体棘突有压痛，无叩击痛及放射痛。双下肢等长，无明显肌肉萎缩，左膝关节周围稍肿胀，颜色青紫，双膝关节周围有压痛，以外侧为甚，可触及多个活动游离体，右膝关节活动无明显异常，左膝关节活动受限，屈曲活动范围约为0-15度，内旋0度，外旋0度，右下肢肌力无明显异常，左膝关节周围肌力4级，左髋、踝关节周围肌力无明显异常，双下肢末梢血循、感觉、活动无明显异常。双侧髌骨研磨试验阳性，侧方试验阴性，浮髌试验弱阳性，抽屉试验阴性，双侧直腿抬高及直腿抬高加强试验均阴性，股神经牵拉试验
9、阴性，挺卧收腹试验阴性。辅助检查：X线(自带三门峡市中心医院，2010.1.29，编号1194)示：左膝关节面硬化，胫骨内外侧缘及髌骨后院上下角处不同程度增生变尖，关节间隙宽度可，膝关节软组织内显示多个大小不等圆形游离体，密度不均。意见：左膝关节骨性关节炎，左膝关节滑膜软骨瘤病。MR(三门峡市中心医院，2010.1.30，编号41024)示：左股骨下段及胫骨上段骨质边缘信号不均匀，可见斑片状稍长T1稍长T2信号影，左膝关节内侧半月板后角及外侧半月板后角内可见条状稍高信号影，前后交叉韧带及双侧副韧带信号未见明显异常，关节囊内可见多发小结节状等T1短T2信号影，关节滑膜增厚紊乱，关节周围肌组织未见
10、异常。意见：左膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。中医辨病辨证依据：患者老年女性，肝肾亏虚，慢性劳损致伤，筋骨失养，气血运行缓慢，不荣则痛。气血不行则胀，故膝关节肿胀、疼痛，证属肝肾亏虚、筋骨失养。西医诊断依据：1、双膝关节间断性肿痛、活动受限4年，左侧加重20天。2、脊柱无明显侧弯及后凸畸形，腰2-5椎体棘突有压痛，无叩击痛及放射痛。双下肢等长，无明显肌肉萎缩，左膝关节周围稍肿胀，颜色青紫，双膝关节周围有压痛，以外侧为甚，可触及多个活动游离体，右膝关节活动无明显异常，左膝关节活动受限，屈曲活动范围约为0-15度，内旋0度，外旋0度，右下肢肌力无明显异常，左膝关节周围肌力4级，左髋、踝关节周围肌力
11、无明显异常，双下肢末梢血循、感觉、活动无明显异常。双侧髌骨研磨试验阳性，侧方试验阴性，浮髌试验弱阳性，抽屉试验阴性，双侧直腿抬高及直腿抬高加强试验均阴性，股神经牵拉试验阴性，挺卧收腹试验阴性。3、X线(自带三门峡市中心医院，2010.1.29，编号1194)示：左膝关节面硬化，胫骨内外侧缘及髌骨后院上下角处不同程度增生变尖，关节间隙宽度可，膝关节软组织内显示多个大小不等圆形游离体，密度不均。意见：左膝关节骨性关节炎，左膝关节滑膜软骨瘤病。MR(三门峡市中心医院，2010.1.30，编号41024)示：左股骨下段及胫骨上段骨质边缘信号不均匀，可见斑片状稍长T1稍长T2信号影，左膝关节内侧半月板后
12、角及外侧半月板后角内可见条状稍高信号影，前后交叉韧带及双侧副韧带信号未见明显异常，关节囊内可见多发小结节状等T1短T2信号影，关节滑膜增厚紊乱，关节周围肌组织未见异常。意见：左膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。鉴别诊断：诊断尚不明确，需进一步完善相关检查以鉴别。初步诊断：中医诊断：1、双膝关节滑膜软骨瘤？2、双膝关节内游离体3、双膝关节骨性关节炎4、双膝关节滑膜炎5、腰椎间盘突出症？6、风湿性关节炎？7、慢性乙型肝炎8、胆囊炎肝肾亏虚 筋骨失养 西医诊断：1、双膝关节滑膜软骨瘤？2、双膝关节内游离体3、双膝关节骨性关节炎4、双膝关节滑膜炎5、腰椎间盘突出症？6、风湿性关节炎？7、慢性乙型肝炎8、
13、胆囊炎 诊疗计划：1、 骨科二级护理。2、普食。3、完善各项入院检查，4、择日手术治疗。5、术后西医抗感染治疗，中医辨证施治，活血化瘀，清热解毒之剂应用。6、加强营养，避风寒，畅情志，勿过劳，多饮水，勤翻身，深呼吸，预防各种并发症。7、指导患者功能锻炼，常规观察，对症处理。医师：许京华2010-2-25 9am 李东升副主任医师查房记录今日查房，患者一般情况良好，未诉特殊不适。生命体征平稳，症状体征同前。李东升副主任医师查房示：病史采集完整，病例书写及时规范，积极完善各项入院检查，择期手术。加强营养，避风寒，畅情志，勿过劳，多饮水，勤翻身，深呼吸，预防各种并发症。遵嘱。 许京华2010-2-2
14、6 2pm 古建立主任医师查房记录患者一般及全身情况可，未诉特殊不适。相关检查回示：左膝关节CT示：左膝关节关节腔内可见多发散在大小不等类圆形游离体影，边界清楚，边缘规整、光整，关节滑膜肥厚，关节腔内积液，关节边缘骨质增生，髌骨软化，膝关节间隙变窄，股骨髁及胫骨平台关节面欠光整。左膝关节腔内多发游离体，考虑滑膜软骨瘤可能，左膝关节退行性骨性关节炎，左膝关节腔积液。心电图示窦性心动过缓。实验室检查：生化示正常;血常规示白细胞3.07*109/l、血小板95*109/l，传染病五项：乙肝表面抗原及e抗原及核心抗体阳性，余项阴性，凝血四项凝血酶时间17.2s，纤维蛋白原1.754g/l，尿常规正常。
15、予活血及舒张心血管药物应用。古建立主任医师查房后指示：给以重组人粒细胞刺激因子升高白细胞，同时给以益气养血之中药汤剂口服。必要时复查。遵嘱。 许京华2010-2-27 4Pm 李东升副主任医师查房记录今日上午患者述应用升白细胞药物后约20分钟出现心悸，全身酸软乏力，困倦，微汗出。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。李东升副主任医师查房示：考虑重组人粒细胞刺激因子的副作用，给以吸氧，急查床头心电图了解病情，同时给以速效救心丸10粒舌下含化，地塞米松10mg肌注。心电图回示正常。约1小时病情缓解。嘱患者加强营养，避风寒，畅情志，勿过劳，多饮水，勤翻身，深呼吸，预防各种并发症。
