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1、徐州市中心医院康复医学科骨关节康复评估记录表编号：姓名：胡某 性别：男年龄：20y床号：1住院号：465950病区：一家庭住址：诊断：左股骨下段骨折术后病历摘要： 患者二月前因外伤致双下肢疼痛，活动受限，就诊于矿总院，经诊为左 股骨下段骨折，予切开复位内固定术，术后对症治疗。评估：左膝外侧可见15cm手术瘢痕，愈合好，压痛及肿胀明显；左膝主动屈曲 30，伸展 0；小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm；髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm活动时 VAS：5/10；左伸膝肌力3 级，屈膝肌力4 级；Barthel 指数：75 分（步行、上下楼不能）。评估结论：左膝关节功能障碍。治疗目的
2、：短期目标：改善左膝关节功能，增加关节活动范围，缓解疼痛，消除肿胀。长期目标：回归家庭社会。治疗方案：1 、关节松动术qd2、低频电治疗qd3、运动疗法qd日期：2011-04-25医师：治疗记录2011-4-25 患者胡某，左股骨下段骨折术后伴功能受限两月余。 治疗首次评估：左膝主动屈曲 30，伸展 0，左膝屈曲活动受限明显；小腿最粗 处周径左侧34cm,右侧36cm,髌骨上10cm周径左侧40cm,右侧42cm左下肢肌肉萎 缩明显，活动时VAS： 5/10,伸膝肌力3级，屈膝肌力4级，Barthel指数：75分（步 行、上下楼不能）。治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到60，左下肢周径增加0
3、.5-1cm，缓解疼痛 VAS 降至 4/10，改善步态。治疗方案：1、关节松动术：髌股关节、股胫关节、胫腓关节，首次治疗针对髌股、 股胫关节松动，采用1、2级手法，缓解关节僵硬及疼痛，增加活动范围。2、低频电治疗：左股四头肌及左小腿，2处方，20min，缓解肌肉萎缩，增加肌肉 力量。3、运动疗法：关节活动度训练及肌力训练为主。肌力训练早期以膝关节周围肌肉静力性收缩为主，每个动作坚持10s，10次为1组，做10组，每天2-3次。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-4-27 患者治疗后无明显疼痛不适，膝关节主动屈曲增加至 40， 继续原治疗方案，松动手法可用 3、4 级手法，肌力训练增加股四
4、头肌 训练椅训练，采用多角度等长训练，增加屈伸膝关节肌力。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-5 治疗中期评估：患者左膝主动屈曲达到 60，伸展 0；小腿最粗处周径 左侧 35cm,右侧 36cm,髌骨上 10cm 周径左侧 41cm,右侧 42cm, VAS： 4/10, Barthel 指数： 85 分, 拄双腋拐可独立步行 100m。治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到 90,可以完成上下楼梯动作。 治疗方案： 继续原治疗方案关节松动、低频电治疗、运动疗法,松动手法多采用 4 级手法，注意患者治疗反应，增加关节牵伸训练，牵伸重量为3kg,根据患者反应增 减。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-10 患者治疗过程中无明显不适,继续原治疗方案。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-20 治疗出院评估：患者左膝关节主动屈曲达到 90,左下肢周径较健侧差0.5cm, VAS： 3/10, Barthel 指数： 100分,患者现可独立步行,上下楼梯,但下蹲 不能。家庭训练方案：关节被动牵伸,增加膝关节活动范围,缓解疼痛,活动时以不引起 疼痛加重为宜。责任治疗师签名：治疗组长签名：
