《口腔颌面外科住院病历格式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔颌面外科住院病历格式（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯：职业： 工作单位： 永久通讯地址：电话: 入院日期:年月日时分病历记录日期:年月日时病历叙述者： 可靠程度：。可靠 。基本可靠病史主诉：现病史：病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史： 预防接种史：过敏史： 外伤史： 手术史： 呼吸系统：哮喘口咳嗽口咯血口呼吸困难其他口无异常循环系统：口心悸口气促口心前区痛口血压升高其他无异常消化系统：口恶心口呕吐口黑便 黄疸 口腹泻其他无异常泌尿生殖系统：口尿痛口血尿口尿量异常口阴部溃烂其他无异常口腔颌面外科住院（二）病室：创
2、伤整形外科病房床位:住院号:血液系统：无异常口乏力 口鼻衄 口皮下出血口骨痛其他代谢及内分泌系统：口食欲改变口双手震颤口多尿口体重改变其他多汗 口多饮口性格改变口性功能改变无异常肌肉骨骼系统：无异常口关节痛口关节红肿口关节变形肌肉痛其他神经系统：口头痛 口眩晕 口瘫痪口感觉异常其他 无异常冶游史:0否认o是吸烟：0无o有约_年，平均_支/日，戒烟情况：o未o戒烟已_年饮酒：0无o有（o偶尔o经常）约_年，平均.g/日婚姻史：0未婚o巳婚_岁结婚，配偶情况：_个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况:月经生育史:。男。女。儿童。尚无初潮_岁周期_天 每次天经量, 绝经家庭史：父
3、:子女:，末次月经日期： 妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产一胎 死产_胎 母： 兄弟姐妹： 家族中有无类似遗传病史：。无。有一般情况：T： _BP： /_CP：一次/分_mmHg ( /KPa)R： 次/分体重：kg发育：0正常 步态：0正常 表情：0自如 配合检查： 皮肤粘膜：色泽：水肿：。不良o超常 营养：0良好o中等。不良o异常面容：0无病容o急性病容 o慢性病容o痛苦o忧虑o恐惧o淡漠o兴奋神志：0清楚o异常0合作o不合作0正常o苍白o紫绀o黄染弹性：0正常o减低0无o有皮疹：0无o有皮下出血:0无o有毛发分布: 淋巴结：0无肿大0正常o异常o有头部（头颈部淋巴结情况见专科检查）体位
4、：。自动。被动体格检查头颅:眼：。正常眼睑：巩膜黄染：瞳孔:耳：等圆等大耳廓：。正常。异常o异常0正常o异常 结膜：0正常 o异常 。无 o有眼球：0正常 o凸出 o振颤 o运动异常对光反射：0正常 o异常 乳突压痛：0无o有 病室：创伤魅形外科病房口腔颌面外科住院病历（三）床位：住院号：外耳道：0正常 O异常 分泌物：。无 O有 鼻： 0正常O异常颈部：气管位置：。居中。偏左。偏右 甲状腺：。无肿大。异常颈强直：。无。有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部：胸廓：。正常。桶状胸。扁平胸。鸡胸O局部隆起或凹陷（）肺脏：视诊：呼吸运动：。减弱。增强。对称。不对称触诊：语颤：。对称 。不对称增强：。
5、左。右 皮下捻发音：。无。有（部位：） 听诊：。正常 。异常 （异常时在下图中表明性质及部位）o浊音O干罗音O实音o湿罗音。鼓音。呼吸音减弱 支气管呼吸音。消失心脏：视诊：心尖搏动 。正常。未见。增强。弥散心前区隆起：。无 。有心尖搏动位置：。正常。移动触诊：心尖搏动：G）正常。抬举感震颤：。无 。有叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）(1 (1II21 21平(1 (1III3胸骨0. 0IV5右缘Ck 0V7听诊：心率：次/分心律：。齐 。不齐心音：0正常O异常心包摩擦音：。无。有腹部：视诊：夕卜形：。正常。膨隆。蛙腹舟状腹。瘢痕触诊：。全腹柔软o腹肌紧张肝脏：。未触及。触及
6、 肋下 cm,剑突下 cm,硬度：。较软。中等硬。坚硬表面：。光滑。结节边缘：。锐。钝口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房床位:住院号：胆囊：压痛。无。有脾脏：肋下。未触及 。触及肋下_血，硬度（。较软 。中等硬。坚硬）表面（。光滑。结节），边缘（。锐。钝）肾脏：压痛。无。有口畛：肝上界位于锁骨中线第5肋间，移动性浊音：。无。有肾区扣痛：无。有听诊：肠鸣音。正常。亢进。减弱肛门外生殖器：。未检查。正常。异常脊柱四肢：0正常O畸形 神经系统：肌张力：。正常。增强。减弱 肢体瘫痪：。无。有神经反射：生理反射0正常。异常病理反射：0无O有 专科情况颌面颈部图视诊:面外形：0对称。不对称面上中
7、下比例：0协调O不协调上颌骨突度：0正常 下颌骨突度：0正常 颈外形： 0对称面瘫：0无 O有眉毛区：0正常O畸形/缺损 眼睑外形：0正常O畸形/缺损眼睑功能：0正常。异常 鼻泪管：0通畅。不通畅眼球位置：0正常 。异常 眼球缺失：0是。否描述眼窝特点： 耳廓：0正常O畸形/缺损 外耳道分泌物：0无O有 外鼻：0正常 O畸形/缺鼻通气：0通畅。阻塞 鼻分泌物：0无。有 特点及分泌量：O不正常 O不正常 触诊:面部病变：0无。有部位、质地及大小范围:O不对称 口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房 床位:住院号：面骨病变：。无。有 部位、质地及大小范围：压痛：。无。有骨擦音：0无O有异常活
8、动：0无O有副鼻窦区压痛：0无O有 颈部病变：0无。有 部位、质地及大小范围：与周围组织关系 压痛：0无O有面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下）0无肿大。肿大部位、大小、个数与周围组织关系： 颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）0无肿大。肿大部位、大小、个数与周围组织关系： 探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：0无 。有口腔：图唇：0正常。异常部位、范围及特点：、颊：0正常。异常部、位、范、围、及、特、点、：、牙龈及牙槽突粘膜0正常O异常 部位、范围及特点腭：0正常。异常部、位、范、围、及、特、点、：、舌：形态0正常 。异常 部位、范围及特点舌运动0正常O异常部位、范围及特点：口底
9、：0正常O异常部位、范围及特点：口咽部：0正常。异常部位、范围及特点牙：牙体畸形：0无。有 阻生牙：0无。有，阻生情况：龋齿：0无。有龋未充填，1.龋已充填，_残冠或残根_牙体缺损：0无。有、口腔颌面外科住院病历（六）病室：创伤整形病房床位:住院号：牙磨耗：0无。有（1,n，nr或以上）牙松动：0无O有（ 牙折：0无O有（)1,IT， _IIT )牙缺失：0无O有（ ，未修复： 义齿： ）牙合”覆：。正常。深覆牙合（。1 OH OTTr）覆盖：。正常o超覆盖（oi ou oiir）反牙合：。无o有（前 |后牙 |），开牙合：。无o有d ） 其他错“牙合：0无O有咬合关系：0正常O异常颞颌关节关
10、节弹响：0无 O有 咀嚼肌压痛：0颞肌 O咬肌O翼内肌O翼外肌0无压痛降颌肌压痛：0无O有颞颌关节压痛：耳前：无0有（O左O右0双侧外耳道前壁：（无O有（O左O右0双侧）张口度_皿，开口型：0正常O偏斜开口下颌中编斜：0不偏O偏向：O左O右侧_mm 侧方向运动：左侧 mm,右侧皿运动试验引疼痛（+）：左侧Z无口大张口口前伸右侧区无口大张口口前伸涎腺：mm,前伸 mm。口左偏右偏 口紧咬口推颌口左偏右偏 M咬匚推颌腮腺：大小形态：0正常O异常质地：0正常O异常腮腺区：0无病变O有腮腺分泌：0正常O异常颌下腺：大小形态：0正常0异常质地： 0正常O异常颌下腺区：0无病变O有颌下导管口： 0正常O异颌下腺分泌：0正常O异常舌下腺：大小形态：0正常0异常质地：0正常O异常舌下区：0无病变O有实验室检查及特殊检查结果:主要疾病:并发疾病:伴发疾病:治疗计划：（1）拟作检查：血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片。（2）初步治疗措施：1完善术前检查（血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片滁手术禁忌。2择期手术。医生签名：田卫东/董稳航 2011年8月22日
