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1、护理查房基本概念第一节 概述 查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。根据“我国护理管理标准及审评办法（试行）”，对二、三级医院的护理管理标准明确规定“要定期组织护理业务学习、开展护理查房，组织护士长夜查房。”一、护理查房的指导思想自整体护理开展以来，护理查房的指导思想主要有两种：“以患者为中心，以护理程序为框架”的护理查房，从对患者的健康资料的收集整理、确定护理诊断、制定计划、实施、评价等五个环节进行全面、动态的评估，发现问题，讨论并解决问题。适用于各种类型的护理查房，目前这种查房形式已在全国护理
2、界逐渐被接受和推广。“以问题为中心”的护理查房，以理论联系实际为出发点，以护理服务中遇到的具体问题为基础，能发挥护士的主观能动性，锻炼和培养护理人员的创新思维及独立分析问题、解决问题的实践能力，达到学习和运用多学科知识去发现问题、分析问题和解决问题的目的，所以近几年来越来越受到护理管理者的青睐。二、护理查房的目的和意义护理查房的目的在于了解患者的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果，检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；还可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段，因此，它在护理工作中是一项既有实践指导意义又有临床教学意
3、义的护理活动。1、护理查房对患者来说，能得到更为全面的优质服务。通过护理查房，可融洽护患关系，并使患者掌握相关的卫生知识，解除思想顾虑，主动配合治疗和护理，从而提高护理质量。对危重患者的护理查房，能够解决重症疑难问题，提高危重患者的护理质量。2、护理查房对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及临床护理质量，使护理人员的知识、技能以及观察、思考、收集资料、综合分析问题和解决问题的能力都得到不同程度的提高。同时，采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。3、护理查房对护理管理者来说，能及时发现危重患者的护理情况和了解护士解决问题的能力。通过查房发现问
4、题，解决问题，对责任护士的工作起到指导和监督作用，同时也能及时了解危重患者的护理质量，帮助解决疑难问题。而且，护理查房能规范科室护理人员对护理文件的书写。此外，实施护理查房对护士长自身也是一个很好的学习、提高过程，促进新新技术、新方法的临床应用。三、护理查房的内容和方法（一）内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集患者的健康资料、评价护理计划和健康教育计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容，如临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术开展、特殊检查、护理科研开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重患者护理，健康教育落实情况，晨晚间护理质量，物品管理，服务态度，岗位职责，
5、护理书写及工作效率等。（二）方法护理查房实施形式是多种多样的，可以通过以下几种方法实现。1、个案护理查房 是针对病区特殊或危急病例进行的查房形式。2、评价性护理查房 是用来评价整体护理各环节的质量以及护理查房质量而采用的形式。3、对比性护理查房 是针对疾病相同而病程、心理特征、年龄、文化背景、家庭背景等不同的患者进行健康资料的收集与对照，分析其共性问题和个性问题，从而实施适应个体化需要的护理。4、整体护理查房 强调以人为中心，从生理、心理、社会、文化、精神等方面考虑健康行为，反映问题，检查护理程序运行情况和整体护理的效果。5、主题性护理行政查房 是指查房前1周将查房主题通知各病区护士长，由其组
6、织科室护理人员讨论，针对存在的具体问题提出意见和建议。6、案例启发式护理教学查房 根据实习大纲要求，结合具体病例启发引导学生理论联系实际，达到掌握相关知识和技能的目的。7、以学生为主体的护理教学查房 主要针对出科前的实习生，由其完成查房病例汇报，由此激发学生的主动性、积极性和创造性。其他还提到讨论式护理查房、联合护理查房、重点护理查房等形式。护理学院把护理查房引入医学院护理专业内科教学中，以临床真实病例为媒介，以护理查房形式开展教学，使学生提前进入护士角色。以整体护理为主的教学方式与方法，为学生进入临床开展整体护理工作打下了坚实的基础。8、应用无线网络技术进行的护理查房 随着国内医院信息化建设
7、的快速发展，移动笔记本电脑的普及，以及无线网络技术日趋成熟和应用，利用无线技术组建网络的灵活性、可移动性、扩充性和成本优势，考虑有限网络综合布线的难度，无限网络技术已经开始应用到复杂的组网环境中，并在临床查房中逐渐得到应用，拓展了医院信息系统的服务范围，使网络深入病房、诊室，大大减少了医护人员对纸张的依赖，提高了医护人员的工作效率和医疗服务质量。由于无线局域网的使用，医护人员在查房时就可以及时利用移动电脑获取到该患者相关的医嘱、用药、检验检查等信息，需要调整的直接通过无线网络下达后发送各个相关职能科室，从而大大节省时间，提高工作效率。传统的医院信息化建设，护士仍承担着相当大的文字录入工作，包括
8、医嘱、体温等，根本没有时间去巡视患者或者进行护理查房。无线网络技术的使用，使得护士有更多的时间可以在病房中巡视，在查房中直接利用便携式电脑进行相关资料的查阅，并接收到患者要执行的医嘱以及相关信息，从而大大提高了护理查房以及护士工作的效率。四、护理查房的应用价值1、有利于保障和促进整体护理实施，丰富整体护理内涵，提高护理质量。2、有利于促进护理人员思维的主动性和学习的积极性，促进相互学习与交流，引导临床护理工作的研究风气和学术空气。3、有利于增强护士的责任感，改变患者对护理工作认识上的偏见，增加对护理人员的信任感和尊重，改善护患关系。4、实行按岗位、按职能进行的分级护理查房，使护理工作更加严谨，
9、体现了护理知识和经验的价值，有利于激励各级护理人员的积极性。五、护理查房中存在的问题及对策（一）护理查房中存在的问题1、护理主题不突出 护理过程混同于医疗过程：医疗过程以医治疾病为目标，而护理过程则是以满足患者全面需要为目标，各自有着不同的侧重点。护理查房与业务学习相混淆：在某些护理查房中，较多的是讨论疾病的护理，存在着只见疾病不见人的做法，将某种疾病的疾病的病因病理作为讨论的问题，这种形式的护理查房重知识的传授而轻能力培养。2、护理程序运用不当 护理诊断与医疗诊断不分：护理诊断是对患者现存的或潜在的健康问题及其生命过程反应的一种临床判断。而医疗诊断的重点在疾病本质的判断上，由于概念的混淆以致
10、没有明确的护理诊断，也就无法确定合理的护理措施。护理诊断中存在的问题：护理诊断应用不确切、护理诊断排列顺序不妥、相关因素不恰当、依据不充分。在制订护理计划时不是以患者为中心，而是在护士本人主观臆想推断下制定出护理计划，忽视人的整体性，没有从生理、心理、社会、精神方面综合评估患者的健康问题。护理措施拟定不具体，说空话，纸上谈兵，使人感觉护理措施未落到实处。对护理评价重视不够，对于已解决的问题不能及时做出评价，对新产生的问题不能及时制定，不是动态地、发展地看待整个护理程序，并且对于未达到预期目的的护理问题不作原因分析，采取新的措施，使得护理查房达不到满意的效果。3、主持者的能力影响查房质量 由于护
11、士长资历、业务水平及组织能力的不同，以致护理查房质量高低不一，个别护理查房流于形式。4、上层机构缺乏系统的质量监控机评价标准 护理主管部门或护理部没有对护理查房进行质量监控，缺乏统一的评价标准，使部分护理查房达不到满意的效果。因此，对护理查房的形式、内容、质量的评价应有一个适当的标准。（二）提高护理查房质量的对策1、突出护理主题 在某些护理查房过程中，不要将护理过程混于医疗过程，除了简要介绍患者的现病史、发病机制、临床表现、治疗原则及治疗后患者体征及症状变化外，重点应通过观察患者体征及护理需求突出讨论护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施等内容。同时应区别于业务学习，突出对护士能力
12、的培养。2、准确、恰当的运用护理程序 首先应该以患者为中心，从生理、心理、社会、精神方面综合评估患者的健康问题，做出准确的护理诊断，制定具体的、个性化的护理计划及方案，恰当运用护理程序的方法并结合护理评价内容进行查房，这样可以达到事半功倍的效果。3、提高护理查房者的理论及业务素质 在护理查房中护士长作为查房的参与者、主持者，在查房中要面对患者家属、护理人员，承担着组织者、教育者、治疗者及咨询者角色。所以护士长不仅要具有较高的业务水平、较强的组织能力及语言表达能力，还要不断学习理论知识，了解学科新动态和新观点，并将其运用于临床护理实践中，提高护理查房质量。齐常萍等经过对比及统计学处理，认为接受过
13、继续教育者较未接受过继续教育者，无论在理论水平还是综合护理素质方面都有不同程度的提高。在护理教学查房中从指导责任护士的能力、解决护理中疑难问题的能力，掌握护理动态水平及与患者心理沟通的能力等多方面都优于为经继续教育的同级护士。另外，到高一级医院进修学习也是提高护理查房质量及效果的因素。4、制定相应的质量监控及评价标准 护理主管部门或护理部应该对护理查房的形式、内容、质量控制等设立相应的评价标准，并就相关内容开展护理科研，从而使评价标准不断得到完善，护理查房达到满意的效果。第二节 护理查房分类一、按护理查房的性质和作用分类（一）护理行政查房主要是针对病区护理质量监督监控中发现的不足，由护理部主任
14、、科护士长组成核心小组，相关科室的护士长、护理专家等共同参加的护理查房。其目的在于从实践中培养护士长的科学思维和管理能力，切实巩固和提高护理工作质量。通过参与人员的共同分析、归纳和总结，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。护理行政查房可按以下程序进行1、准备阶段 针对病区护理质量监督中发现的不足，由护理部主任、科护士长组成核心小组选定科室，也可由护士长主动提出申请，并准备书面汇报材料。汇报内容包括病区管理中人、财、物的基本情况、护理质量（尤其是重危患者的护理质量）、服务态度、规章制度的执行情况、岗位职责落实情况、护理记录、护理操作、病房管理、护理安全隐患、创新技术及
15、业务管理中所遇到的问题、已采取或准备采取的管理措施和效果评价等。2、进行查房 在充分准备的情况下，由护理部择期安排到具体科室进行护理行政查房。首先由病区护士长汇报书面准备的材料，然后由查房核心小组成员发表意见，被邀请的相关科室人员也可各抒已见参与讨论，最后由护理部主任进行综合分析归纳总结，提出相应的意见和建议。讨论中若涉及病区布局或操作流程等具体问题还可以到实地考察，经集思广义交流沟通最后达成共识，共同制定出相应的措施并予以实施。3、监控评价 查房后核心小组成员应在1个月内及时了解反馈信息，检查改进措施落实的情况。若措施有效则及时予以肯定，若效果不佳或又发现新的问题则重新予以指导。对于行政查房
16、的结果则利用每月的护理简讯进行通报，使全体护士长得以借鉴、启发、相互取长补短。（二）护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以患者为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定解决方案的护理查房。包括分析讨论重危患者和典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。查房前可预先告知有关人员查房的内容、目的、查房过程做好记录，保存资料。通过业务查房，可以提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。业务查房的次数及频率科根据各医院的具体情况而定，例如护理部组织每季度全院业务查房1次；病区护士长组织业务查房，1年10次；科、病区护士长参加医生查房每月4次。护理业务查房可以按照以下步骤进行。1、做好查房前资料的收集（1）病
