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1、 2022年江苏宿迁新农合报销 宿迁农村医疗保险报销范围及比例一、根本原则和工作目标（一）根本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持；基金治理实行市区（包括宿豫区、宿城区、宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区）统筹和县统筹；基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余；运作过程坚持公开、公正、公正。（二）工作目标：新农合人口掩盖率连续保持在98%以上，其中救助对象人口掩盖率达100%；门诊统筹基金占当年基金筹集总额的20%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的70%；基金年度结余率掌握在10%以内，累计结余率掌握在20%以内。县乡两级政策范围内住院费用补偿比例到达75%以上。 二、参合对
2、象（一）辖区内农村居民（含农村中小学生）以户为单位参与户籍所在地的新型农村合作医疗。（二）长期居住在乡镇的城镇居民和其他人员，可以参与当地新型农村合作医疗；已参与城镇职工、城镇居民等根本医疗保险的人员，不得参与新型农村合作医疗。（三）在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间诞生的婴儿、退役的士兵，可以参与当年度的新农合；婴儿自诞生之日起十五个工作日内，父母为其申请参与新农合的，自诞生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围；诞生后十五个工作日内未参与新农合的，自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。（四）农村最低生活保障对象、五保供给对象、孤儿、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人
3、民政府全部纳入新农合。三、筹资标准全市新农合筹资标准为人均480元，其中个人缴费100元，各级财政补助标准380元。农村最低生活保障对象、五保供给对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用，由县（区）财政部门从医疗救助基金中全额补助。 执业医师考试频道为大家推出【2022年执业医师考试课程！】考生可点击以下入口进入免费试听页面！足不出户就可以边听课边学习，为大家的取证幻想助力! 【手机用户】点击进入免费试听 【电脑用户】点击进入免费试听 四、定点机构遵守新农合治理规定、经卫生行政部门批准并与新型农村合作医疗治理办公室签订效劳协议的一级及以上医疗机构，以及实施乡村卫生气构一体化治理的
4、村卫生室（社区卫生效劳站），纳入新农合定点医疗机构。新农合定点医疗机构必需在协议期满前一个月内向新型农村合作医疗治理办公室申请续签效劳协议，否则到期自动解除协议关系。五、就医及转诊（一）统筹区内实行自由转诊制度，鼓舞首诊在基层。（二）统筹区外转诊实施转诊备案制度。县级定点医疗机构收治的参合病人需要转诊到上级医院住院治疗的，首选市级定点医疗机构。对于的确需要转诊到市外其他医院住院治疗者，由转出医院（县级及以上）出具转诊证明，并到统筹区新型农村合作医疗治理办公室办理备案手续，备案有效期为15天。未办理转诊手续视为非正常转诊。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。（三）市区参合人员可在市区全部
5、定点医疗机构中自主择医，需转诊市外治疗的，须经市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院、宿迁市第三医院（特指精神病人）出具书面证明，并经市新型农村合作医疗治理办公室审核同意前方可按正常转诊补偿。六、补偿范围及标准（一）用药范围一级及以上医疗机构用药范围依据江苏省新型农村合作医疗根本药物名目（2022年修订版）执行；村卫生室（社区卫生效劳站）用药范围依据国家根本药物名目和省增补根本药物名目执行；实施根本药物制度的医院用药范围依据江苏省新型农村合作医疗根本药物名目（2022年修订版）以及国家根本药物名目
6、和省增补根本药物名目执行。（二）门诊补偿标准1一般门诊补偿乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。乡镇静点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村卫生室每人日门诊处方药费限额30元。村卫生室（社区卫生效劳站）及实施根本药物制度的医院一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付。乡镇、村定点医疗机构门诊不设起付线，参合人员年度补偿限额200元（含一般诊疗费）。其他市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。2门诊特别病种补偿（1）骨髓增生特别综合征、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补
7、偿限额6万元；慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿限额4万元。（2）糖尿病、期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用，按80%比例予以补偿，每人每年补偿限额为4000元。重性精神病人在定点收治医院门诊费用方可补偿。以上门诊特别病种在市外医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的60%比例补偿。上述门诊特别病种患者凭借二级及以上医疗机构（精神病人由精神病专科医院）出具的住院病历、检查报告单和诊断证明到统筹区新型农村合作医疗治理办公室办理门诊特别病种审批手续，经审批前方可享有门诊特别病种补偿。（三）住院补偿标准1起付线在
8、市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院起付线分别为200元、600元、1000元、1500元。2补偿标准（1）一级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下局部根据85%比例补偿。实施根本药物制度的医院，其新农合补偿标准将依据根本药物制度实施状况予以调整。（2）二级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下局部根据80%比例补偿。（3）三级定点医疗机构，住院可补偿费用减起付线后，余下局部分2段补偿，1001元-2万元（含2万元）的补偿比60%，2万元以上的补偿比为70%。（4）市外医院，住院可补偿费用减起付线后，余下局部分2段补偿，1501元-2万元（含2万元）的补偿比为50%，2
9、万元以上的补偿比为60%。（5）脑梗死首次发病按5500元实行限价治理，再次因脑梗死住院按一般病人补偿政策执行，纳入农村重大疾病医疗保障范围的其它疾病按省、市有关文件执行。（6）对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行单病种限价治理，超过限价的局部由定点医疗机构担当。即：正常产和阴道手术助产一级医院1500元、二级医院1600元、三级医院1700元；剖宫产一级医院1800元、二级医院2200元、三级医院2600元。符合打算生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，根据上述住院补偿标准进展补偿，新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合打算生育政策的，不予补偿。（7）调整精神病人床日付费标准
10、。一级医疗机构：1-2天180元，3-12天130元，13-20天110元，20天以上100元；二级医疗机构：1-2天230元，3-12天150元，13-20天120元，20天以上100元。将重性精神病人电休克治疗工程单独结算，根据80%比例予以补偿，不受床日付费限额限制。（8）调整急危重病人占比和择期手术术前天数。对有120急救分站的乡镇医疗机构急危重病人比例由原来的5%增加至7%。择期手术病人术前天数由原来的1天增加至2天。3对三级医疗机构局部病种实行按病种限价治理。4住院实际补偿所得金额与住院总费用相比低于保底补偿比例的，实施保底补偿。恶性肿瘤类病人保底补偿比例为50%，其它类疾病保底补
11、偿比例为40%。5市内各统筹区之间转诊，办理转诊审批手续的参合人员按正常补偿标准执行，未办理转诊审批手续的参合人员根据正常补偿标准的70%执行。转诊至市外医院，办理转诊审批手续的参合人员根据正常补偿标准的70%执行。未办理转诊审批手续的参合人员，根据正常补偿标准的40%执行，不实行保底补偿。（四）传染病补偿标准。传染病实行集中收治，鼓舞住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治，沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按50%比例进展补偿，每人每年补偿3000元；住院可补偿费用按80%比例进展补偿。在其他医疗机构发生的传染病门诊及住
12、院费用不予补偿。（五）鼓舞使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的，门诊和住院费用按本方法补偿标准进展补偿后，对病人使用的中药饮片费用再补偿30%，补偿总费用不得超过实际发生费用。牵引、针灸等治疗工程赐予补偿。（六）康复。将市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门关于印发宿迁市将局部康复工程纳入根本医疗保障范围试行方法的通知（宿人社发2022187号）规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复工程、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配帮助器具纳入住院补偿范围。（七）外伤。外
13、伤病人按补偿标准的80%比例补偿。（八）根据工程付费结算的定点医疗机构，费用标准根据原物价部门核定的标准执行。定点医疗机构调整效劳价格结算要书面对新型农村合作医疗治理办公室申请，经新型农村合作医疗治理办公室调研并以书面形式批准前方可执行。（九）大病保险。根据宿迁市大病保险暂行方法（宿政办发2022212号）有关规定执行。（十）补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补偿限额为17万元，包括住院费用11万元和门诊费用6万元。（十一）补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成，特别状况跨年度补偿不超过6个月。七、不予补偿范围（一）参合人员使用名目外药品发生的费用不予补偿，按床日、按病种付费的根据相关
14、文件执行。定点医疗机构对参合人员使用名目外药品费用比例应予以掌握。村卫生室必需全部使用根本药物名目内药品，一级医疗机构使用名目外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用名目外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用名目外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用名目外药品必需事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。（二）根据规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用；应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用；应由第三人负担的费用；应由公共卫生负担的费用；境外就医的费用。（三）在各级医疗机构发生的非根本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）的费用。（四）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗效劳、
15、检查、治疗工程，以及擅自抬高收费标准所发生的费用。（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、有意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、打算生育所需的费用。（六）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、抢救车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（养分）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。（七）各种减肥、衰弱及治疗雀斑、色素镇静、白发以及医学美容的费用；隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用；按摩、磁疗、热疗（肿瘤病人除外）的费用。（八）各种医疗询问、医疗鉴定和安康猜测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过一般床位标准的费用。（十）在就诊过程中进展各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。（十一）国家或省规定不予补偿的其他情形。八、补偿方法（一）参合人员在市内定点医疗机构门诊就医时需供应新农合证（卡），住
