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1、入院病历姓名：徐XX性别： 男性 年龄： 56 岁 民族： 汉族 婚况： 已婚出生地： 新疆伊宁市职业：退休入院时间：2013 年 02月 12日 10：40 病史采集时间： 2013年 02 月12 日10：50 发病节气： 立春病史陈述者： 患者本人可靠程度： 可靠主诉: 右膝间断疼痛5年余，加重10天。现病史：患者自述于5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，患者未行任何诊疗， 自行休息及口服止痛药物后缓解。此后每遇劳累或受凉时右膝关节疼痛发作，休息 后可缓解。10天前患者自感右膝关节疼痛加重，略肿胀，伴行走困难。患者为求进 一步诊疗及明确诊断于今日来我院就诊，门诊医师根据相关体征与病史，以“
2、右膝 关节退行性变”收住我科。入院症见：患者诉右膝关节疼痛，屈伸活动不利，腰部 疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红， 苔薄白，脉弦滑。既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、结 核、伤寒等传染病病史，否认有外伤、手术、输血史，预防接种史不详。否认药物及 食物过敏史。个人史：出生于伊宁市，生活及工作环境可，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有2个女儿，爱人及孩子体健。 家族史：父亲体健，母亲去世，兄弟姐妹 7 人，均体健，否认家族遗传病病史。 以上病史属实，签字为证。 签名：体格检查T： 36.7C P： 79 次/ 分 R： 2
3、1 次/ 分 Bp： 100 / 70mmHg发育正常，营养中等，体型中等，神志清楚，精神可，正常面容，表情自如， 自动体位，步入病室，诊查合作,对答切题，言语清晰，声音高低适中，呼吸平稳， 舌体适中，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及 肿大。头颅圆整、五官端正，双目有神，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通 畅，鼻翼无扇动，唇无紫绀，咽无红肿，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿 大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清，双肺 底未闻干湿性啰音，心界叩诊正常，心率79次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹
4、壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌 紧张，未触及异常肿块，肠鸣音3-4次/分,双肾区无叩击痛，莫菲氏征阴性。前后二 阴未查，脊柱无侧弯及后突畸形，无压痛及叩痛，四肢无畸形，右膝详见专科检查， 其余肢体活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节外侧压痛阳性，未 触及骨擦音及异常活动，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节主动活动略受限，被 动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时（-），双膝浮髌试验（）, 双膝 侧方挤压试验（）。辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。入院诊断:中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：右膝
5、关节退行性骨关节病住院医师：首次病程记录2013年02月15日20时20分患者徐,女性，50岁，以“右膝间断疼痛5年余，加重10天”于2013年02月15日 19 时00分收住入院。病例特点：1、右膝间断疼痛5年余，加重10天。2、症见：患者诉右膝关节疼痛，活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力， 头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。3、体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触 及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼 痛明显加重，双膝关节过伸过屈时（-），双膝浮髌试验（）, 双膝侧方挤压试验（）。4、辅
6、助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。中医辨病辨证依据：患者老年男性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀， 瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不 利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史， 四诊合参，属中医“膝痹”范筹。中医鉴别诊断：1. 膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝 内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳 性。2. 膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或 中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节
7、受限。侧方挤压试验阳性。中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断依据：1、右膝间断疼痛5年余，加重10天。2、症见：患者诉右膝关节疼痛，活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力， 头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。3、体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触 及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90 ，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼 痛明显加重，双膝关节过伸过屈时（-），双膝浮髌试验（）, 双膝侧方挤压试验（）。4、辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。 西医鉴别诊断：1. 膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，
8、有弹响和交锁现象，膝 内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳 性。2. 膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或 中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。西医诊断：右膝关节退行性骨关节病诊疗计划：1. 骨科护理常规，二级护理，普食。2. 完善入院相关检查。3. 西医治疗：0.9%氯化钠注射液 250ml/ 疏血通注射液6 mg/静滴，一日一次4患者中医辨病膝痹，症属风寒湿痹证，予中药足浴、双膝部TDP贴敷祛风散寒, 除湿止痛对症治疗。中药足浴方如下：防风9g防己6g黄芪9g羌活6g独活6g桂枝6g秦艽9g当归12g
9、川芎6g木香6g乳香6g甘草6gX6剂水煎外洗经治医师（值班医师）签名：主治医师查房记录2013年2月16日 12:00黄坚主治医师查房录患者入院后第二天，症见：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压 痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲 活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时（-），双膝浮髌试验（）, 双膝侧方挤 压试验（）。黄坚主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：（1）患者中年女性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻， 久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”， 气滞血瘀，故
10、症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史，四诊合参，属中 医“膝痹”范筹。（2）西医诊断考虑：右膝关节退行性骨关节病。诊断依据如下1.既往患者有右膝 关节疼痛病史，2. X线回示：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。体格检查：右 膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节 屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关 节过伸过屈时（-），双膝浮髌试验（）, 双膝侧方挤压试验（）。（3）本病临床上主要于以下疾病相鉴别：1膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后 关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股
11、四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。2膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部 位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。 侧方挤压试验阳性。可明确鉴别诊断。（4）本病已属急性期发作，中医以“标本兼治”为治则，以滋补肝肾，祛风散 寒，除湿止痛为治法，阿胶强骨口服液口服，外洗方用防己黄芪汤合防风汤加减如下：防风9g防己6g黄芪9g羌活6g独活6g桂枝6g秦艽9g当归12g川芎6g木香6g乳香6g甘草6g5）卧床休息，适当功能锻炼，调情志，忌辛辣。副主任医师查房记录2013年2月17日 13:00 康雄副主任医师查房录患者右膝疼痛不适，纳眠一般，大、小便调，体查：T：
12、36.0C P： 84次/分 R： 21次/ 分。神志清楚，查体合作。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。右膝关节略肿胀，无 明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90， 右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时（-）， 双膝浮髌试验（）, 双膝侧方挤压试验（）。血常规、风湿四项、肝、肾功、离子 系列、血糖均大致正常。心脏B超：左室主动脉松弛功能略减低。二、三尖瓣口轻微 反流。ECG： 1.窦性心律2.中间型电位。康雄副主任医师查房后指示：（1）根据患者病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：膝痹（风寒湿痹）。西 医诊断：右膝关节退行性骨关节病。（
13、2）本病病因病机为患者平素劳累体虚，加之饮食不节，邪气入里，阻滞经络， 脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。 气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，属本虚标实之证 以肝肾亏虚为本，风寒湿痹阻为标，患者久病体虚，积极治疗，预后尚可。（3）本病可与膝关节半月板损伤及膝关节侧副韧带损伤相鉴别，均示膝关节疼痛 及屈伸活动受限，被动活动时疼痛加重，膝关节半月板损伤常有关节绞锁症状，膝关 节侧副韧带损伤常有关节不稳症状，膝关节X线片及MRI可助鉴别。（4）局部针刺康复治疗尤为重要。针灸治疗可采用本科协定处方舒筋活血治疗每 日1次，10次为一
14、疗程，休息2天，继续下1个疗程。普通针刺（21穴/次）X6次TDP（1照/次）X6次电针（2组/次）X6次药罐（3个/次）X6次医师签名：2013年2月18日 11： 30今日患者入院后第三日，患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平 稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度 为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈 时（-），双膝浮髌试验（）, 双膝侧方挤压试验（）。患者目前诊断明确，继续行中药 TDP贴敷、烤电对症治疗，于今日给予痛点局部封闭，并于今日给予洛芬待因缓释片口 服以止痛对症治疗，继观。2013年2月20
15、日 11： 30 黄坚主治医师查房记录今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显 异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活 动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时（-），双膝浮髌试验 （）, 双膝侧方挤压试验（）。黄坚主治医师查房后指示：目前患者病情平稳，右膝 关节经中药TDP贴敷、烤电对症治疗后肿痛较前明显缓解，于今日给予玻璃酸钠注射液关节腔注射以对症治疗，继观。2013年2月23日 11：30江阿古丽副主任医师查房记录今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显 异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活 动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛轻微，双膝关节过伸过屈时（-），双膝浮髌试验（）, 双膝侧方挤压试验（一）。江阿古丽副主任医师查房后指示：继续行中药TDP贴敷、烤电 对症治疗，适当行双膝关节功能锻炼，减少关节磨损，继
