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1、矣六社区卫生服务中心2014年60岁以上老年人健康管理服务计划为落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，根据云卫发 【2011】427 号国家基本公共卫生服务规范、云南省卫生厅、财政厅关于印发 云南省加强基本公共卫生服务项目管理指导意见（试行）的通知（云卫发2013 26号）（云卫妇社发201320号）文件，结合我院实际，特制订本方案。一、工作指标1、60岁以上老年人建档率70%。2、60岁以上老年人健康管理率70%。3、60岁以上老年人健康管理规范管理率70%。4、60岁以上老年人保健服务满意率70%。二、工作职责1. 对矣六辖区内各社区站提供60岁以上老年人健康管理培训、业务指导
2、和 技术指导，协助解决工作中的重点、难点问题。2. 每季度对辖区内各社区站的6 0岁以上老年人健康管理工作进度和工作质 量进行督导、检查、评估和考核，每季度对主中心覆盖一次，3. 按月（季）收集、汇总、统计、核实辖区内各社区卫生服务站的工作月 报表，按时上报区疾控中心慢病科及基公科。4. 组织辖区内各社区站做好主题“宣传日”活动。 三、基层医疗机构的工作职责（一）服务主体：组织辖区内社区站开展65 岁以上老年人健康管理。服务对象：矣六辖区内60 岁及以上常住居民。（二）服务内容：每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和 健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1、生活方式和健康
3、状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本 健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、 治疗及目前用药和生活自理能力等情况。2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运 动功能等进行粗测判断。3、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙 转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电 图检测。4、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1）对发现已确诊的原发性高血压和2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患 者健康管理。2
4、）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤 害预防和自救等健康指导。4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。（三）其他职责1、每月 1 日前自查，并上报报表。2、按时参加上级组织的培训及会议。并将会议通知、内容、照片、小结存 档备查。3、督导、考核:将督导、考核通知、结果及整改意见规范存档。4、做好主题“宣传日”活动。并将宣传内容、照片、小结存档备查。四、服务要求（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年 人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（二）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城 乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的 老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（三）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导矣六社区卫生服务中心2014年 1月 13 日
