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1、 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 产品样品采样记录被采样人： 采样地址： 采样方法：采样时间 年 月 日 时 分 采样目的：样 品 名 称规 格数量包装状况或储存条件生 产 日 期或批号生产或进口代理单位采 样 地 点被采样人签名： 卫生监督员签名 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间 年 月 日 时 分采样目的：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品
2、或场所状况：被采样人签名： 卫生监督员签名 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品确认告知书文号： ：本机关依法于 年 月 日在 采集到标识为 生产（进口代理），地址为 ，生产日期（或批号）为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。逾期未书面回复或者逾期回复的，本
3、机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：办公时间： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 技术鉴定委托书文号 ：本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：卫生行政机关名称并盖章年 月 日 ：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品 件，有关资料 件。受委托单位名称并盖章年 月 日备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，
4、第二联交受委托人。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 卫生监督意见书被监督人 法定代表人/负责人 地 址 联系电话 监督意见：被监督人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 职业禁忌人员调离通知书 文号 ：经健康检查你单位下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据 的规定，请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本机关。应调离人员名单如下：姓 名性别体检结果职业禁忌岗位 当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年
5、 月 日备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交调离人员单位。中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 卫生行政控制决定书 文号 ：鉴于 原因，根据 的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制： 控制物品或场所名称控 制 地 点控 制 方 式本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日备注：本快定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行
