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1、呼吸系统病案分析（一）一、病历摘要 患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高 热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧， 伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天 咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时 左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身 大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便， 小便黄少。既往体健，无病史可供。体查：T CP120次/分 R40次/分 /Kpa (8052 mmHg)发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰 暗，鼻翼扇动，唇绀，
2、肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出 血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤 增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗 音。心浊音界不大，心音低钝，心率 120次分，律齐， 无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音 正常。腱反射存在，未引出病理征。辅助检查：Hb 140g/L； WBC X10/L, N , L ,核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。二、分析要求（一）本病的诊断及诊断依据。（二）本病应与哪些疾病相鉴别。（三）本病的治疗要点有哪些。病案分析示例（一） 本病例特点：一、起病前有淋雨受凉历史。二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色三、起病第三天出现休克。五
3、、辅助检查（-）WBC及N明显t核左移。（二）X线：右下肺大片均匀致密阴影。 本病可能的诊断一、肺炎球菌肺炎休克型肺炎。二、急性肺脓肿三、急性胸膜炎 五、金葡菌肺炎 诊断分析本病最可能的诊断：肺炎球菌性肺炎休克型肺炎。诊断依据：（一）肺炎球菌性肺炎 1、有发病前淋雨受凉的诱因。2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎 突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。 咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。 有较典型的右下肺肺实变体征：望：右侧胸廓运动略限触：右下肺语颤增强； 叩：右下肺呈浊音； 听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。 呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。4、辅助检查：
4、血象WBC及N明显升高，核左移 为肺部严重感染证据。X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立（二）休克型肺炎1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤 变，出现休克表现。2、血压降至/ （80/52mmHg）,体温降至374C。3、出现休克症状和体征：突然胸闷、气急、大汗，面 色苍白，四肢发凉，脉数（120次/分），心音低钝等。通过以上分析，肺炎球菌肺炎休克型肺炎诊断可成 立。二、本病例应与下列疾病相鉴别（一） 急性肺脓肿：患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛右下肺实变，应考虑肺脓肿 的可能。但以下几点不支持肺脓肿：1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。2、周围循
5、环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。3、X 线征象与肺脓肿不符。以上分析，急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。（二） 急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛，右侧胸廓 呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几 点不 符：1、全身症状严重，无胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出性胸膜炎3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。以上分析，急性胸膜炎可排除。（三）干酪性肺炎：患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符： 1、肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中肺不符。2、3 不符4、X 线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。
6、 血象 WBC 总数及 N 显著升高，而不是 L 升高与本病休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。 以上分析，干酪性肺炎可排除。（四）金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒症状和呼吸 系统症状严重，病情发展快，早期出现周围循环衰竭，应 考虑本病。但以下几点不支持：1、咳铁锈色痰而不是脓血痰；2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符；3、X 线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符；以上分析，金葡菌肺炎可排除。三、本病治疗要点（一）抗休克1、补充血容量先静滴低分子右旋糖酐扩容，继以 5%糖盐水、10%GS维持静滴。2、血管活性药的应用：在补充血容量的基础上，先静滴扩血管药如6542或酚妥拉明；如无效，加
7、用缩血管药 如阿拉明或去甲肾上腺素。3、纠正酸中毒：按5ml/Kg静滴5%NaHC03。4、静滴氢化可的松或地塞米松。（二）抗感染PNC600万1000万/静滴 BidSMim Bid加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴（三）加强护理 1、平卧位，保温，保持呼吸道通畅 2、高流量吸氧。3、4、密切观察生命体征及病情变化。 记录出入水量。防治呼衰、心衰、肾衰。（四）积极对症治疗。呼吸系统病案分析（二）一、病例摘要王X,男，68岁，工人。因慢性咳嗽、咳痰、 气促18年，心悸，下肢浮肿5年，加重1天入 院。患者18年前开始每遇天气转冷引起咳嗽、咳 痰发作，晨起明显，。冬春两季多发，每年发病 时间达3个多月，
8、并逐渐加重，近5年来出现心 悸、气促，间歇性双下肢浮肿。1天前因受凉后， 上述症状明显加重，静卧也感气促，咳黄色脓痰, 伴恶心、腹胀、纳差，烦躁不安，夜间失眠，白 天昏睡。在厂医院治疗无效抬送入院。既往有长期吸烟史，每日1520支。体查：T 39CP 110 次 / 分 R 34次分p 12/KPa发育正常，营养中等，神志恍惚，烦躁不安，不能及时准确回答问题，呼吸困难呈端坐位，口音，唇发绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。 颈静脉充盈，气管居中。胸廓呈桶状，双肺语颤 减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，两 中、下肺闻及干、湿罗音。心尖搏动不明显，心 界叩不出。心率115次分，律不齐，每分
9、钟可 闻及早搏58次，P A , P分裂，三尖瓣区2 2 2闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝肋下，剑 突下5cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，无 腹水征。双下肢明显凹陷性水肿。未引出病理征。辅助检查：RBC X1012/L ,Hb 180g/L ；WBC 13X109/L , N , L； PaO 50mmHg ，2PaCO 62mmHg。2ECG：窦性心动过速，频发性房性早搏，电轴 右偏，右室肥厚劳损。X线胸片：两肺透明度增强，肺动脉段凸出，右肺下动脉干横经18mm,右心室增大。二、分析要求（一） 本病例的诊断及诊断依据。BL（二） 本病例的治疗。病案分析示例（二）一、本病例主要特点（一
10、）老年患者，咳嗽、咳痰1年，心悸、气促、下肢浮肿5年。有长期吸烟史。（二）受凉后症状加重，并出现高热、咳黄 色脓痰；并伴轻度意识障碍。（三）R、P明显加快，神志恍惚，烦躁不安端坐呼吸，唇绀。有肺气肿体征及干、湿罗音。（五）心律不齐，早搏较频繁；三尖瓣区收缩期杂音，PA, P分裂。2 2 2（六）颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。（七）辅助检查：1、RBC，Hb增高；WBC及N增高；PaO?明显 降低，PaCO明显升高。22、ECG示频发性房性早搏，右室增大。3、X线示肺动脉高压及右室肥大。二、本病例的诊断：按病情发展：（一）慢性支气管炎并肺部感染。（二）阻塞性肺气肿。（三）慢性肺心病（
11、失代偿期）呼吸衰竭（II型）；肺性脑病；房性早搏（频发性）； 右心功能不全（三级）。按目前病情：（一）慢性肺心病（失代偿期）。呼吸衰竭（II型）；肺性脑病； 房性早搏（频发性）； 右心功能不全（三级）。（二）慢性支气管炎并肺部感染。（三）阻塞性肺气肿。三、诊断分析（一）慢性支气管炎并肺部感染1、患者有长期吸烟史，咳嗽、咳痰已18年，冬春发作，每年持续3个月以上，慢性支气管炎诊断可以成立。2、此次受凉后症状加重，咳黄色脓痰，有高热，两中、下肺 闻及干、湿罗音，血象WBC及N增高，说明合并肺部感染。（二）阻塞性肺气肿1、有慢性支气管炎18年，且逐年加重的病史。2、胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过
12、清音，听诊双肺呼 吸音减弱,心尖搏动不明显，心界叩不出，均为肺气肿体征。3、X线胸片两肺透明度增强一一肺气肿的典型X线征象。（三）慢性肺心病（失代偿期）1、患者有慢性支气管炎病史及慢性阻塞性肺气肿。2、有肺动脉高压的体征：PA,X线征象：肺动脉段凸出，2 2右下肺动脉干扩大均为肺动脉高压的表现。3、有右心室肥大：三尖瓣区闻及收缩期杂音，为右室扩大三尖瓣相对关闭不全所致；ECG：电轴右偏，右室肥厚劳损一一右室肥大的波形改变。X线胸片亦显示右心室增大。以上分析，慢性肺心病诊断可成立（四）呼吸衰竭（II型）1、受凉致肺部感染为呼衰的诱因。2、呼吸急促（R 34次/分），不能平卧，口唇发绀及精神症状和
13、意识障碍，均为呼吸衰竭的症状和体征。3、PaO 50mmHg，PaCO 62mmHg，说明患者低氧血症和高碳酸血症已较严重，为II型呼衰的可靠证据。（五）肺性脑病患者为慢性肺心病（失代偿期），出现较严重呼衰，近一天来 出现烦躁不安、睡眠倒置等精神神经症状，肺性脑病可成立。（六）房性早搏（频发性）心脏听诊心律不齐，每分钟早搏5 8次；ECG显示有频发性房性早搏，故此诊断可成立。（七）右心功能不全（三级）1、通过以上分析，慢性肺心病（失代偿期）已成立。2 、有心悸、下肢浮肿5年，提示右心功能不全已5年。此次 受凉，使心衰加重。3、颈静脉怒张，肝肿大，双下肢明显凹陷性水肿，紫绀，心率快（115 次分），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大等均为右心 功能不全及其所致体循环淤血的体征。4、患者呼吸困难呈端坐位，结合以上表现，说明心功能不全 已达三级。三、本病例治疗要点（一）低流量持续给氧，改善肺通气功治疗关键（二）积极控制感染。J（三）使用呼吸兴奋剂。（五） 合理使用利尿剂及强心剂。（六）防止并发症。1617181920
