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1、 桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的外科治疗摘 要：目的：探讨桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗方法及临床效果评价。方法：对2005年1月到2009年7月通过手术方法治疗桡骨远端粉碎性骨折的32例病例进行分析。按AO原则分型，根据不同的类型分别采用T板螺钉内固定，简单内固定加外固定架固定及单纯外固定架固定。结果： 32例患者全部随访，功能满意26例（81.25），可4例（12.5），不满意2例（6.25）。结论：桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折通过手术的方法，能最大限度地恢复桡骨与尺骨的相对长度，关节面的平整、掌倾角及尺偏角，术后配合合理的康复锻炼，能使腕关节功能达到最大的恢复。关键词：桡骨
2、；骨折；粉碎性；内固定器 桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折发生率的16，也是上肢最常见的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症。随着内外固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求，近年来对桡骨远端粉碎性骨折提倡手术治疗的报道较多。自2005年1月至2009年7月，我们根据桡骨远端的解剖学特点，参考AO的骨折分类及患者骨
3、质疏松等因素，采用切开复位“T”形板钉内固定、切开复位外固定架固定及切开复位克氏针内固定加外固定架固定的方法，对42例桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折进行手术治疗，取得满意的疗效。1资料与方法 1.1 一般资料：本组42例，男18例，女24例；年龄2370岁，平均38岁；左侧14例，右侧28例。按AO桡尺骨远端骨折的分类：B1型（桡骨矢状面部分关节内骨折）3例；B2型（背侧Barton骨折）8例；B3型（掌侧Barton骨折）4例；C1型（桡骨关节面及干骺端骨折简单的完全关节内骨折）14例；C2型（桡骨关节面简单骨折，干骺端粉碎的完全关节内骨折）8例及C3型（桡骨远端粉碎的完全关节内骨折）5例。
4、 1.2手术指征及术式的选择：对B1、B2、B3及C1型骨折在闭合复位不满意时首选切开复位“T”形金属板钉内固定，对C2和C3型骨折首选切开复位外固定架固定，根据术中复位的满意情况决定是否加克氏针内固定。此外考虑受伤肢体的肿胀情况及全身对手术的耐受情况。本组行“T”形板钉内固定26例，单纯切开复位外固定9例，切开复位克氏针内固定后加外固定架固定7例。 1.3术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手外科侧台上。一般行腕部桡背侧切口，近端始于桡骨茎突以上68cm，远端达桡腕关节后向背侧呈“L”形切开。在桡侧腕长短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间切开伸肌支持带，将桡骨腕长短伸肌肌腱向桡侧、拇
5、长伸肌肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧35cm桡骨，沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面，且可充分探查掌侧的碎骨块。然后在直视下进行骨折复位，复位时注意桡骨远端的长度及其掌倾角和尺偏角。在满足桡骨远端长度时，如形成骨缺损，行自体髂骨块移植。在满足上述条件的前提下，调整并确定桡骨远端关节面达到解剖复位后进行金属板钉固定。根据骨折线的部位选择适当长度的斜“T”形 板置于桡骨远端的背侧，长度选取的标准是骨折近端骨干上可拧入3枚螺钉。金属板放置时注意远端应在桡骨关节缘近23cm，桡骨远端Lister结节影响金属板置入时可将其部分切除。对掌侧Barton骨折，行桡骨远端外侧切
6、口，在桡腕关节面水平向掌侧弧形切开，将板钉置于桡骨远端的掌侧；对桡骨远端粉碎而无法行板钉固定的骨折，复位后行外固定架固定。如骨折端复位后相对稳定，即可用外固定架固定于腕关节45掌屈位，完成手术；如骨折端不稳定，用23根克氏针进行内固定后，加行外固定架固定，同样将腕关节固定于掌屈45位，术后10d调整至功能位。固定完成后伤口内留置引流条，关闭伤口。 1.4术后治疗：“T”形板钉内固定术后1d即时行指间关节及掌指关节的主动活动，包括拇指的屈伸活动。术后第2d拔除引流条减少伤口敷料后，开始进行腕关节功能锻炼。行外固定架固定的患者，术后10d将外固定架松开调解腕关节至功能位后再锁紧外固定架，4周后逐渐
7、松解外固定架，使腕关节开始活动。根据桡骨骨折恢复情况，一般于术后第6周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。2结 果 42例患者均获得随访，随访时间320个月，平均6.5个月。X线片显示骨折全部愈合，41例关节面平整；掌倾角414，平均8；尺偏角1829，平均20.4；桡骨轴向无短缩。根据Aro4关于Colles骨折复位后的功能评价：优16例，良22例，可3例，差1例，优良率为95.2。功能恢复情况，15例腕关节伸屈活动达健侧活动度；12例背伸近于健侧活动度。但掌屈达健侧6080；10例背伸及掌屈均只达健侧70；5例活动度在健侧的60以下。38例屈伸活动时无疼痛，4例有轻度疼痛主诉。42例均无
8、内旋障碍，但6例外旋时活动受限，外旋角为4570，并有疼痛。患者对手术后腕关节功能满意者35例（83.3），可以接受者6例（14.3），不满意者1例（2.4）。1例不满意患者为C3型骨折术后关节面不平，活动受限并伴有疼痛。3讨 论 桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端的关节面掌倾角为1015，尺偏角为2025，桡骨茎突长于尺骨茎突约12mm。这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。桡骨远端骨折多发生在腕关节背伸4090，腕关节背伸到90时常发生腕骨的损伤。老年人由于多伴有骨质疏松，在同样的外力下常形成粉碎性骨折。对于一般的Colles和Smith骨
9、折，整复后采用石膏外固定是可以达到满意的治疗效果的，但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，统计表明，没有移位的桡骨远端骨折发生创伤性关节炎发生率为11；而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40。因此，提示在桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折，切开复位是有必要的，有人认为关节面移位大于2mm时即有切开复位的指征。切开直视下整复可以达到准确地复位，复位后的固定可以根据骨折端的稳定的情况而采用不同的方法，钉
10、板内固定和动力外固定均有报告。本组病例中对复位后桡骨远端骨块可打入松质骨螺钉并维持骨质完整性的，尽量采用T形板钉固定，目的是在稳定的内固定基础上，达到早期的功能锻炼。在桡骨远端不整、碎裂严重，T型板钉无法维持稳定的固定时，复位后采用稳定的外固定或用克氏针维持相对稳定后加用外固定架固定。相比之下，T形板钉内固定更为可靠，外固定架固定相对延迟24周腕关节的功能锻炼。结果显示，这两种方法均可达到比较满意的结构复位和功能恢复。为单纯的石膏及夹板外固定无法达到满意治疗效果的一组病例带来了积极有效的治疗方法。有关这组病例的远期疗效及相关的并发症的发生率还有待于长期追综随访。根据本组病例的治疗结果，桡骨远端骨折的复位按其重要程度应为桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角恢复。桡骨的短缩将导致腕关节的活动度的显著下降及活动时的疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素。关节面的不平整是关节活动时疼痛的原因，一方面导致关节活动度的下降，同时是形成创伤性关节炎的主要原因。尺偏角在整复时较易复位，其角度减小的现象少见。掌倾角的减小对腕关节的掌屈造成较大的影响，但掌倾角的减小一般不会对腕关节功能形成较大的影响。
