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1、考点速记-外科第十一章、颈部疾病1、甲状腺功能亢进的外科治疗（1）分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。（2）术前准备：目的使甲亢症状得到控制，防止甲状腺危象发生，使甲状腺血供减少缩小变硬，保证手术的顺利进行和预防术后并发症。心理准 备适当给予镇静剂和安眠药。术前检 查颈部透视和摄片，了解气管有无受压；检查心脏有无扩大；喉镜检查声带功能；测定基础代谢率。药物准 备降低基础代谢率，这是术前准备的重要环节。1、 碘剂：能减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬。但是一旦停用碘剂，甲亢症状会更严重，所以，不行手术者一律不用碘剂；2、先用硫氧嘧啶类药物者，待甲亢症状得到基本控制后的有
2、效指征：症状减轻或缓解脉搏100次/分，体重增加，再停用硫氧嘧啶类药物，单独服用碘剂12周。由于硫氧嘧啶类药物能使大动脉充血，引起手术时易出血，所以术前必须改用碘剂；3、如应用碘剂或硫氧嘧啶类药物不能耐受者，可合用或单用-肾上腺能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前12小时，术后继用47天。（3）手术要点:宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉；充分暴露甲状腺腺体，避免损伤喉返神经；切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除80%90%；严格止血。（4）术后并发症及其处理呼吸困难和窒息为最严重的并发症，多在术后48小时内发生。原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌
3、陷。处理：立即床旁抢救，剪开缝线，去除血肿，如无改善，行气管切开。一般术后常规床旁备气管切开包喉返神经损伤切断，缝扎引起永久性损伤。暂时性损伤多为牵拉，血肿压迫所致，理疗后能逐渐恢复，双侧损伤引起失音或呼吸困难，应做气管切开。喉上神经损伤喉上神经的内支司咽部感觉，喉上神经的外支司运动，损伤时易引起误咽，理疗能好转。甲状旁腺机能低下术中损伤甲状旁腺所致，出现低钙引起手足抽搐甲状腺危象多由于术前准备不充分，基础代谢率未能降至正常范围即行手术。处理：紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平，肾上腺素能阻滞剂，用糖皮质激素拮抗应激，以及镇静剂的应用，降温吸氧，有心力衰竭时加用洋地黄药物。术后并发症可简单归纳为：
4、窒息出血、水肿和（气管）塌陷，声嘶喉返神经（损伤），误咽喉上神经内支（损伤），声低喉上神经外支（损伤），抽搐甲状旁腺（损伤），危象最严重。2. 甲状腺癌乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移者，只切除患侧,峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。未分化癌好发于老年人，恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的疗效。第十二章、乳房疾病1.急性乳腺炎病
5、因 内因产妇抵抗力低下，乳汁淤积，乳腺导管发育差；外因细菌侵入以金黄色葡萄球菌为主临床表 现局部表现红肿热痛，有硬结，数天后，脓肿溃破出脓，向深部形成乳房后脓肿。全身表现发热寒战，血白细胞及分类升高。预防保持清洁、避免淤乳治疗患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁；局部热敷，促进排乳，脓肿形成前，全身应用抗菌素，局部理疗；脓肿形成后，必须切开引流。脓肿切开时注意：轮射状，乳房后脓肿可在乳房下缘作弧形切口，乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口2.乳腺癌（1）临床表现常见部 位外上象限，其次是乳头、乳晕最早表现患乳出现无痛性，单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推
6、动。特殊的临床表现“酒窝征” 累及Cooper韧带，使其收缩导致皮肤凹陷乳头凹陷；“桔皮样外观”乳头深部肿块累及乳管使乳头凹陷；（2）、特殊类型的乳癌及其病理炎性乳癌：发生于妊娠或哺乳期的年轻妇女，表现为急性炎症样，发展迅速，预后差。乳头湿疹样癌（Paget病）：恶性程度低，进展慢。原发灶在乳头区的大乳管内，初发症状是乳头刺痒、灼痛，接着出现慢性湿疹样改变，淋巴转移出现晚。（3）、乳腺癌转移 方 式直接浸润直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移可循乳房淋巴液的四种途径血运转移多发生在晚期，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。（4）全国临床分期标准（TNM法）分期 标 准第一期肿块直径3c
7、m，无粘连，无淋巴结转移第二期肿块直径3cm，5cm，与皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结转移。第三期肿块5cm，与皮肤肌肉粘连，同侧锁骨下淋巴结转移。第四期肿瘤广泛转移（5）治疗原则、手术：对于期、期乳癌采用根治或改良根治法，必须确诊之后进行。乳腺癌根治术：手术包括整个乳房，胸大肌胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下腋中腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌切除胸小肌，一是保留胸大、小肌。全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋淋巴结清扫。、放疗；有淋巴结转移者，
8、对二、三期配合术后治疗。、化疗：为全身辅助疗法，有淋巴转移或考虑有血行转移时采用。、内分泌治疗：内分泌治疗对绝经前病人行卵巢去势，结合手术或放疗。第十三章、腹外疝1.概述基本概念：疝指任何脏器组织或器官离开原来的部位，通过人体正常或是薄弱的缺损进入另一部位。腹部疝以腹外疝为多见。 内 容病因腹壁强度降低；腹内压上升（咳嗽，便秘、排尿困难三大因素及腹水、妊娠等）腹外疝的基本病理解剖（这个比喻很形象）： 好象一双手抱一个气球：（1） 吹气孔（疝环）（2） 球内气体（疝内容物）（3） 气球（疝囊）（4） 手（疝外被盖）临床类型易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型2.腹外疝的特点腹股沟疝：斜疝最多见，男性占
9、大多数，右侧比左侧多。（1） 腹股沟管解剖：“四壁两环”的结构四壁前壁皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3有腹内斜肌覆盖后壁腹横筋膜和腹膜，内1/3尚有腹膜。上壁腹内斜肌、腹横筋膜的弓状下缘。下壁腹股沟韧带和腔隙韧带两环深环即内口浅环即外口（2）直疝三角(Hesselbach三角)解剖关系外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。直疝在此由后向前突出。（3）腹股沟疝的鉴别诊断：主要掌握腹股沟疝与鞘膜积液的区别（尤其后者的透光实验阳性） （4）斜疝和直疝的区别（可出多选题的）及直疝三角的构成（腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带构成直疝三角）（5）腹股沟斜疝、直疝和股疝的比较：比
10、较因素腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝发病年龄儿童及青壮年老年中年妇女突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊经股管突出疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基地较宽半球形回纳疝块后压住疝环疝块不再突出疝块仍可突出疝块不再突出精索与疝囊关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少最多3.治疗：腹股沟疝一般均应尽早手术治疗。非手术治疗适用于1岁幼儿、年老体弱者及禁忌手术者。手术方法有疝囊高位结扎和疝修补术等。传统的疝修补术包括方法 方 式 适应症加强前壁ferguson法将腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索前方缝至腹股沟
11、韧带上， 适用于腹横筋膜无明显缺陷，腹股沟管后壁尚健全的斜疝和一般直疝。加强后壁Bassini法把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至腹股沟韧带上。适用于斜疝Mcvay法把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至耻骨梳韧带上。适用于大的直疝、斜疝、复发性疝的病人。Halsted法与Bassini法同，且同时将腹外斜肌腱在精索后方缝至腹股沟韧带。疝成形术用于缺损较大的疝.4.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：嵌顿性疝应紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。绞窄性疝内容物已坏死更应手术。手术的关键是判断疝内容物的生命力。绞窄疝处理原则：切除坏死肠管，一期缝合，但一般不作疝修补，因为感染很容易使修补失败。
12、第十四章、急性腹膜炎1、继发性腹膜炎的病因、病理、临床表现病因急性阑尾炎穿孔和胃、十二指肠溃疡急性穿孔病理继发于腹腔内脏器的穿孔，损伤破裂，炎症和手术污染引起，化学性刺激和细菌性感染腹腔，导致腹膜炎。临床表现症状腹部疼痛，恶心呕吐，腹胀体征压痛、反跳痛、腹式呼吸减弱、肠鸣音变化、移动性浊音、包块。义辅助检查如出现膈下游离气和气液平面时具有诊断意腹腔穿刺根据液体判断病因:结核性为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔则为黄色、混浊、含胆汁、无臭气；急性阑尾炎穿孔为稀脓性液体略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高。2、治疗非手术治疗适应证原发腹膜炎
13、或盆腔器官感染引起者。急性腹膜炎初期，病情轻、有好转趋势。急性腹膜炎病因不明，病情不重，可行短期非手术观察。手术治疗适应证腹膜炎较重、局部或全身症状较重以及继发性腹膜炎方法原发病处理去除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的冲洗双侧膈下，盆腔，左右结肠旁沟，原发灶周围，彻底清理腹腔充分引流使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以使残存的炎症得到控制、局限和消失。2.腹腔脓肿（1）盆腔脓肿病因盆腔化脓性疾病的后果，盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此。治疗脓肿未形成应用药物治疗，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热治疗。形成小脓肿经过治疗可自行吸收。脓肿较大者手术治疗，在直肠前
14、壁或已婚妇女后穹窿切开引流。（2）膈下脓肿治疗原则：脓肿较小时首选手术治疗，非手术治疗或穿刺抽脓可使脓肿缩小或吸收较大的脓肿会造成衰竭而出现严重的并发症（穿破至胸腔、腹腔或引起大出血），同时应用抗生素及输液输血等支持治疗。手术途径有三种：经前腹壁肋缘下切口；经后腰部切口；经胸壁切口。第十五章、腹部创伤1、腹部闭合伤的临床表现与诊断腹内脏器损伤指征早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性或者是进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现转移性浊音者；有便血，呕血或血尿者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。急救与治疗原则内脏损伤治疗原则和手术治疗基本原则。 怀疑有内脏损伤应及早行手术治疗。有多处损伤应先治疗对生命威胁大的损伤。怀疑有出血，应输血补液。内脏损伤应及早应用抗生素。手术治疗基本原则探查次序：肝、脾、胃、十二指肠部，空、回、结肠，直肠及系膜盆腔器官、胃后壁、胰十二指肠二、三、四段。处理顺序：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤。先处理污染重的，后处理污染轻的。2.常见的腹内器官损伤比较：
