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1、第47章 口腔颌面外科和整形外科手术麻醉第1节 麻醉特点一、病情特点 小儿1. 先天性畸形居多 小儿多因先天性畸形而需施行口腔颌面外科和整形外科手术。近年来，计划生育政策的实施使得我国人口增长速度受到控制，小儿人口比例正逐年下降。然而有资料表明，我国新生儿先天性畸形的发生率却较以前有明显上升，在20世纪80年代末统计的124 3284例新生儿中，其发生率已达到13.7，其中，唇腭裂的发生率约为1.82，居于第4位。因此可以认为，这类先天性畸形的小儿手术病人不但没有减少反而有可能会大大增加。2. 小年龄及多期手术 许多先天性颅颌面畸形如唇腭裂、颅狭症等都主张在12岁以内的小年龄阶段实施早期手术，
2、以改善外形和功能，减少并发症和获得正常发育的条件。年龄越小，手术麻醉的风险越大。不少畸形整复手术复杂而困难，仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求，需要在儿童阶段施行多期手术才能获得满意效果。故在围术期中，必须熟悉各不同时期小儿的生理解剖特点，选用适宜的麻醉方法和监测手段，以使其安全渡过麻醉手术关。3. 多处畸形并存 有些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外，可能同时有内部重要脏器的异常存在。以口腔颌面部最常见的先天性畸形唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达3%7%，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如，Apert综合征有突眼、眶距增宽、腭裂
3、以及心、脑、肾等畸形；Patau综合征有脑水肿、唇腭裂、小颌、多指等畸形。而体内重要脏器代偿功能的减退均可使得这些小儿对手术麻醉的耐受力大大降低。4. 上呼吸道梗阻 对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为，明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。例如，Pierre-Robin综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down氏综合征中大舌畸形、Treacher-Collins综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。有些小儿在术前已有明显的梗阻症状，甚至出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，
4、长时间的梗阻还可引起慢性缺氧和二氧化碳蓄积，最终导致心肺功能受损和全身发育不良。在这些小儿中，处理气道困难将成为围术期管理的一项重要内容。 老年人1. 恶性肿瘤居多 现代社会人口老龄化的出现，使得老年人在人群中所占比例逐渐增多。人口的老龄化又将导致老年手术病人增多，甚至出现不少超高龄病人。在口腔颌面外科中，老年人多因恶性肿瘤而需施行根治和修复手术。有资料显示，在西方国家和我国，口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势，如西方国家65岁以上病人约占总病例数的50%，而据上海第二医科大学口腔颌面外科统计，我国1751例口腔恶性肿瘤病例中，60岁以上病人也几乎接近30%；另外，该部门提供的资料显示
5、，在607例老年口腔颌面外科病例中，恶性肿瘤病人已达到57%的半数以上比例。2. 大型手术增多 随社会进步和医学发展，现代老年病人对术后延长生存时间与提高生存质量的要求较以前有明显增加。大多老年病人在实施肿瘤根治性手术时，需即时修复大面积组织缺损和改善功能障碍。目前的趋势是，病人年龄越来越大，手术也同样越做越大。据上海第二医科大学口腔颌面外科临床统计，在口腔颌面外科老年病人中，施行大型或特大型手术病例约占总病例数的47%。手术创伤大、时间长无疑会使老年病人围术期并发症的发生率大大增加。3. 对手术麻醉耐受力显著降低 因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，加上长期吸烟、饮酒、感染
6、和精神压力等外界不良因素的影响，老年人常会伴有诸如高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科合并症。另外，由于肝、肾血流量下降和脏器功能衰退，麻醉期老年人体内药物的生物转化和排泄也将发生改变。所有这些因素均可使得老年病人对手术麻醉耐受力显著降低，围术期易有心、肺、脑、肾等意外发生。因此，积极控制内科合并症、使生理功能调节至较佳状态，对提高老年病人的手术麻醉耐受力至关重要。4. 气道困难 口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气、喉镜放置困难
7、、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人，前次手术后可遗留下口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤病人中，对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须予以高度重视。 青中年人 口腔颌面外科或整形外科中，青、中年人多因损伤、炎症及其所致的获得性畸形而实施手术。但目前，随人民生活水平的提高，常有不少病人为解除打鼾或需要美容而进行手术，其身体的某一部位可能并无明显的外
8、观畸形或缺陷存在。1. 损伤 随着现代交通的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道，有发生窒息的危险。颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能，给麻醉诱导后面罩通气及气管插管操作带来困难。颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤病人中，10%伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的病人中，18%伴有颌面损伤。额
9、骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X摄片易漏诊的部位多发生在C1-C2和C7-C8的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中1/3部损伤时还易并发颅脑损伤包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。此外，尚须引起注意的是，口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。 在整形外科中，较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生疤痕粘连挛缩等病例。头皮撕脱或断肢的病人在急性损伤时可伴较多失血，需施行急诊手术；疤痕粘连挛缩病人多为解决烧伤后遗留的外观
10、畸形和功能障碍而施行手术，属选择性手术，而有些大面积疤痕切除还需分数次手术才能完成。在头面部严重疤痕挛缩病例中，因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手，成为围术期麻醉管理的突出问题。2. 打鼾 严重打鼾会影响睡眠，增加呼吸肌作功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧，二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（中止10秒以上）为特征的一组征候群。引起OSAS的病因较为复杂，其中，上呼吸道结构狭窄是最重要的病因。有些病人可因口底或舌根肿瘤
11、侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS。还有些病人可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发OSAS，据统计，OSAS病人中约有70%是肥胖病人。但临床发现，更多的OSAS病人并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。口腔颌面外科中，常有OSAS病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术。对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉医师应有充分的认识。3. 美容 在口腔颌面外科和整形外科中，常有部分病人仅以美容为目的而实施手术。这些病人多属青、中年龄，具有良好的体格状况，能较好地耐受手术与麻醉。口腔颌面部、乳房、腹部均是常见的手术部位。这类手术主要有重睑、隆鼻、祛痣、除皱、正颌
12、、乳房增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除术等。二、手术影响和要求 手术部位 口腔颌面外科手术和颅颌面整形手术均需在头面部施行操作，手术涉及口底、口咽部、舌、颌骨、颈部以及颅脑部等区域，应注意这些部位手术所带来的麻醉处理上的变化。1. 气道方面 术中，由于手术野在气道入口处，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，加上病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作，可给气道管理带来不利。术后，因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、动脉结扎线头脱落、失去颌骨支撑、颌间结扎固定以及多层敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻，应注意加强管理。2. 颅脑方面 涉及颅脑的手术操作邻近脑组织，分离和暴露过程中易使脑组织受
13、到牵拉，围术期中控制颅内压增高和防治脑水肿十分重要。3. 不良神经反射 颌面、颈部神经丰富，这一部位的手术操作易诱发不良神经反射。例如，颅颌面整形外科中Le Fort 型手术，在将中面部整块牵拉前移过程中，会刺激眼球发生眼心反射；口腔颌面外科中颈动脉结扎、颈淋巴结清扫等手术，可因局部压迫、操作刺激引起颈动脉窦反射。一旦发生不良神经反射，会立即出现心率、血压下降甚至呼吸暂停、心搏骤停，后果严重，应注意防治。 手术失血 口腔颌面部血运丰富、止血困难，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成这些部位手术的失血量增多。肿瘤根治后需以游离组织皮瓣作即时修复的手术，创面大、术时长，可出现较多的失血、渗液；涉及上
14、颌骨切除或颞骨切除等手术，须待完全取走标本后方能进行止血操作，手术失血量也较大；口腔颌面部动静脉畸形如蔓状血管瘤、颌骨中心性血管瘤等手术时，会发生难以控制的大出血；巨大的血管纤维瘤手术时，因瘤体内止血困难有出现严重出血的可能；因肿瘤累及颈内动脉需作动脉切除时，也有引发大出血的潜在危险；上颌Le-Fort型或型骨切开、下颌升支矢状劈开和下颌支斜行（垂直）骨切开等手术，可因骨创面渗血、止血困难造成严重失血；颅颌面严重畸形整复手术也可因广泛的颅骨、面骨截断、移位等操作而导致大量失血。对于这些手术，更要注意加强循环监测和管理。 手术范围和时间 在口腔颌面外科和整形外科中，许多手术诸如恶性肿瘤根治、大面
15、积疤痕切除及植皮、颅颌面严重畸形整复、游离组织瓣修复巨大缺损等手术范围十分广泛，且常需在多部位同时实施手术，一些精细的操作步骤如神经和小血管的吻合和移植还需借助显微外科技术才能完成。手术的范围、部位、复杂性和精细度是造成这类手术时间延长的主要原因。围术期中，麻醉医师需注重长时间、大范围手术给病人带来的生理变化。 手术对麻醉的要求 口腔颌面外科和整形外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，多不需要有足够的肌肉松弛效果。在预计有严重失血可能的手术中，常需采用控制性降压技术；而对失血量大或需进颅的手术，还需实施低温，以增加病人组织、器官对缺血、缺氧的耐受性。三、有关综合与序列治疗的问题目前，口腔颌面部肿
16、瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。依照综合治疗的原则，许多肿瘤病人会术前接受化疗和放疗，以能为手术根治创造条件。但无论化疗还是放疗，都有抑制机体造血功能、降低免疫功能和影响胃肠、肝脏功能等不良反应，并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。另外，术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定，给麻醉诱导后气管插管带来很大困难。对于这些综合治疗中的不利影响，麻醉医师应作详细了解和掌握。 先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂，仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。现大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多期手术，以获得满意的效果。这项复杂的工程需要有一个由多学科医师组成的治疗小组来完成。其中，麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行。建立起整体或全局的观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，对完成整个序列治疗将有很大帮助。第2节 麻醉前
