《口腔知情同意书大全.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔知情同意书大全.docx（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一、拔牙知情赞同书姓名：性别：年纪：诊疗：在拔牙过程中,医生需要综合剖析患者的身体状况,以利决定能否推行拔牙术和拔牙时间。若有以下状况请主动见告医生；若患者隐瞒病史造成不良结果，由患者自行负责。1. 药物及麻醉过敏史、手术史2. 血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3. 浑身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4. 口腔恶性肿瘤及放疗史5. 处于月经期或妊娠期哺乳期在推行牙拔掉术时，一般无并发症,但因病员个体差别,局部解剖构造异样变化等原由,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损害、邻牙或对颌牙损害、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管
2、损害、下唇麻痹、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应踊跃主动配合医生进行治疗。拔牙注意事项1. 紧咬棉球1小时后,轻轻吐出小时内不可以刷牙漱口,不食过热食品,不用舌吮拔牙创面，防止强烈运动小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立刻到医院复诊4. 拔牙后出现感染、痛苦爽口服抗生素及止痛药或到医院复诊5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详尽解说，我已完整理解。我愿意担当治疗可能出现的风险并依照医嘱，配合医生达成所有治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名：医生署名：受拜托人法定监护人署名：与患者关系：年月日二、牙根管治疗赞同书姓名：性别：年纪
3、：诊疗：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死致使根尖周病变的牙齿，当前国际上广泛采纳的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，花费较高。2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能达成整个疗程。3、因为牙埋在颌骨中，术前医生只好依据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大概认识，遇复杂根管，如曲折、细窄、钙化堵塞或其余特别状况，有时可能发生器材折断在根管内的状况，关于取不出的器材而无症状的患牙，不要求强行拿出器材，其能够作为根管充填资料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现痛苦反响，多半是正常反响。假如痛苦严重
4、、伴有局部肿胀和浑身反响，应实时复诊，进一步治疗。5、牙髓治疗达成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感觉患牙不适。假如状况不是渐渐加重，可采纳察看的方法。但应遵医嘱实时复查。6、对惯例根管治疗术没法治疗或治疗失败的病例，可采纳根尖手术的方法连续治疗。7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请防止使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱实时行全冠或桩核冠修复。8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差别。关于治疗成效不好的病例，医患两方应认真剖析原由，共同面对。上述内容医生已向我详尽解说，我已完整理解。我愿意担当治疗可能出现的风险并依照医嘱
5、，配合医生达成所有治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名：医生署名：受拜托人法定监护人署名：与患者关系：年月日三、冠桥修复知情赞同书姓名：性别：年纪：诊疗：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少量牙缺失的一种方法。1冠桥修复需磨除牙体组织，必需时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常状况；如出现连续性痛苦或自觉痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，花费由患者自付。2冠桥的修复成效与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复成效。3冠桥修复的资料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥
6、强度最高，能够承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色靠近真牙，但仍稍有差异，某些金属资料会致使龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬协力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更靠近天然牙，不一样资料其强度不一样，需磨除许多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一准时间内易产生敏感症状。4冠桥修复后其体积略厚于本来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用早期略有不适。5戴用冠桥后需认真保持口腔卫生，桥体及连结体的龈端可能需使用牙线或特别的牙刷，不然可能发生冠桥四周组织炎症。6固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会
7、造成基牙松动并最后致使拔掉，故不该咀嚼硬物。7各种修复体因金属资料不一样而价钱不一样；关于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价钱依据市场价颠簸时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。二.桩核修复治疗1当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防备牙齿劈裂和增添修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，而后再在其长进行牙冠修复。2需桩核修复的牙齿必需先进行完美的根管治疗，防备根尖病变的发生。若因为各样状况没法选到完美的根管治疗，而又需要试保存的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。3桩核的固位与根管的形态、粗细等亲密有关。假如因为根管过细或曲折等，没法达到理想的桩长度，桩
8、核会简单零落。4需要桩核修复的牙齿，因为是死髓牙，其强度较活髓牙显然降低。特别是外伤后或根管壁单薄的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应防止咀嚼较硬的食品。若出现根裂一般需拔掉该牙，花费由患者自理。上述内容医生已向我详尽解说，我已完整理解。我愿意担当治疗可能出现的风险并依照医嘱，配合医生达成所有治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名：医生署名：受拜托人法定监护人署名：与患者关系：年月日四、可摘局部义齿修复治疗赞同书姓名：性别：年纪：诊疗：1可摘局部义齿（活动假牙）是一种能够自行摘戴的修复体，需要二四次就诊才能达成，后来还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法
9、和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用成效。2可摘局部义齿修复时，需要拔掉过于松动的牙齿，去除尖利的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以搁置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。3可摘局部义齿初戴时有显然异物感，造成语言不清楚、口水增加、恶心等不适，戴用一段时间后可显然好转。4可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有空隙存在，进食后可有食品残屑存留。每次进食后应实时拿出冲洗并漱口，以保护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。5可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，不然会造成基牙松动。戴用一
10、段时间后卡环变松假牙简单零落，实时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。6活动假牙不用时期应冲洗洁净后放在洁净凉水或含有义齿洁净剂的凉水中浸泡，不行用热水或有机溶剂冲洗，不宜干燥寄存。注意防止因受外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详尽解说，我已完整理解。我愿意担当治疗可能出现的风险并依照医嘱，配合医生达成所有治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名：医生署名：受拜托人法定监护人署名：与患者关系：年月日五、牙周手术知情赞同书姓名：性别：年纪：电话临床诊疗制定手术麻醉方式经医生诊疗患者需行牙周手术治疗，其切合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后
11、可能出现的并发症微风险向患者及家眷详尽说明：1麻醉不测，晕厥，药物过敏等2术中出血及术后渗血或血肿3术中依据状况改变手术方案或停止手术4术后痛苦，肿胀，张口受限，吞咽困难5术后伤口味染或裂开6术后牙龈退却，龈乳头消逝7术后出现患牙临时性松动、咬合不适等症状一般可自行改良，若患牙承受协力过大会导致牙周连续损坏或根折8术后手术切口形成疤痕影响雅观9浑身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有抽烟史，上述风险可能会加大以上状况已向患者（或）和家眷详尽说明，患者及家眷表告知情理解，赞同手术治疗并依据医嘱以获取理想的治疗成效。患者（家眷）署名年月日六、正畸治疗知情赞同书姓名：性别：年纪：诊疗：一
12、、改正疗程牙颌畸形是少儿的发育畸形,改正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿挪动到正常地点,这是一个生物改建过程,所以疗程比较长,一般乳牙和替牙时期的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特别病例需要更长时间,甚至平生保持,以防复发。二、接受正畸治疗一定注意的问题1初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反响性痛苦或不适，一般连续35天后即可减少或消逝。若痛苦联系。35天不减反而加重或出现其余状况，则需实时与医生获得2戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前一定刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣认真刷洁净，不然易造成牙龈炎、牙周炎及蛀牙，影响改正正常进行和口腔健康。关于不可以很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将停止治疗。3在固定改正器的治疗过程中，不可以吃硬、粘、过冷及过热的食品，大块食品弄小后再吃，以防改正器损坏。若发现带环松动、弓丝折断等状况而影响到口腔功能时，请实时与医生联系，确立能否来院办理。4改正过程中一定依据医嘱按期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不准时复诊或长久不复诊，矫治牙将失掉治疗控制，会出现牙齿移位异样，或治疗无进展等状况。关于超出3个月以上无故不来
