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动物诊疗许可证申领核发登记表诊疗院（站、所）名 称业主或法 人照片业主或法 人姓名年 龄学 历专业住址联系电话诊疗院 （站、 所）地址从 事 诊 疗 工 作 人 员 情 况姓名学历职称动物防治员 资格证号姓名学历职称动物防治员 资格证号姓名学历职称动物防治员 资格证号姓名学历职称动物防治员 资格证号诊疗申 场所领 设施人 条件填 情况写申领人签名：年 月日审核单位 意见审核人签名：审核单位意见（章）年 月日动物诊疗 行政管理 部门意见动物诊疗行政管理部门（章）年 月日备注：申领人除填具本表外，还需附主要仪器、设施图片、从 事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。
