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4、响病人安全的隐患或潜在风险，管理人员及时分析原因并采取相应措施及时改进，最大限度地避免类似事件的再次发生，从而达到持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的，特制定本制度。一、 医疗隐患定义隐患就是在某个条件、事物以及事件中所存在的不稳定并且影响到个人或者他人安全利益的因素。二、 医疗不良事件的定义及分级医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。按事件是否发生或发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为几近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中接近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生
5、于病人身上。二、医疗不良事件的分类根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类。(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位辨识错误(不包括手术病人或部位错误)。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医疗沟通事
6、件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约
7、束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)其它事件：非上列之异常事件。三、医疗医患或医疗不良事件报告的原则 （1）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过电话、信息、电子邮件等多种形式具名或匿名报告，医务处等受理部门和管理人员将严格保密。（2）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。（3）公开性：医疗安全信息在院内一定范围内公布，公开的内容仅限于事例的本身信息，用于医院和科室的质量持续改进。四
8、、医疗隐患或不良事件牵头部门及对应报告部门（一）医疗质量安全相关不良事件上报医务处。（二）护理不良事件上报护理部。（三）感染相关不良事件上报院感办。（四）药品不良事件上报药剂科。（五）设备、器械不良事件上报设备科。（六）公共设施不良事件上报后勤。（七）服务及医德医风不良事件上报客服中心。（八）安全不良事件上报后勤保卫科。五、报告形式（一）电子报告。对于已经发生的或可能发展成的医疗不良事件，在“医院内网-医院论坛-医务处”中点击下载医疗不良事件报告表，按照要求填写或打印后交或相关部门。（二）对于发现存在医疗安全隐患的意见或建议，请记录在科室管理资料系列之（九）中或通过、医务处内网留言、电话、信息
9、等方式进行提醒和建议。（三）遇到紧急情况、突发重大不良事件应电话报告，然后补写书面报告。 六、不良事件报告的时限一般不良事件要求2448h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关部门，必要时报告分管院长。客服中心等相关科室接到报告后应调查、协同相关部门进行处理，共同分析事件发生的原因、工作流程、管理等各个环节并制定改进措施。针对医疗相关不良事件，医务处将视情况组织召开医疗质量安全管理委员会会议进行分析，并公布分析处理结果，跟踪改进意见的落实情况，落实情况将作为科室绩效考核依据之一。七、不良事件报告的奖惩措施 （一）奖励措施1、各科室应积极排查医疗安全隐患，持续改进。2、每年底由
10、相应部门提出报院医疗质量安全管理委员会对医疗隐患和几近错失报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会通过。2、医院质量安全管理委员会将定期公示予以采纳的建议和金点子，给予表扬和奖励。3、每年底在全院评比“医疗质量安全模范科室”，并给予奖励。（二）处罚措施医院医疗质量安全管理委员会以我院“1+4”考核方案细则为基础，结合不良事件产生的后果，对以下情形分别予以不同处理。1、 不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚。2、 不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院相关考核规定基础上，酌情减轻。3、 不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但，被职
11、能科室检查发现，给予处罚。4、 不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院相关考核规定基础上，加重处罚。八、医疗不良事件的分析反馈（1）各部门定期汇总、分析不良事件报告案例，提出并落实整改措施，报告分管院长和医院质量安全管理委员会。（2）医疗质量安全委员会定期将典型的有建设性的案例汇总后，隐去当事病区和当事人，组织全院医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。九、不良事件报告的意义 （1）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免、减少医疗差错与纠纷，保障病人安全。 （2）不良事件的全面报告，有利于不断提高医务人员对医疗隐患识别能力，及时发现医院质量安全系统中存
12、在的不足，有利于提高医院系统安全水平。 （3）不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙，有利于全院质量安全的持续改进，促进医院发展。 南京市江宁医院 医务处 2011-04-18附：医疗不良事件报告表在“医院内网-医院论坛-医务处”中下载南京市江宁医院医疗不良事件报告表科室（病区） 患者姓名 住院号 入院日期当事医务人员姓名 职务 职称医疗 护理 药事 后勤 其他：医疗不良事件发生的时间、事由；患者简要诊疗经过：采取的医疗救治措施； 患方的要求；主任签名 ： 报告人： 报告时间： 皆币铅托院权古纸吞窝豪行荚抛闪嘲炙晴貉微跑醇曙橡冠曼预肌陀福陌幼匪措隙贝
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