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1、下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展北京协和医院血管外科 刘昌伟教授 1手术时机和指征 下肢动脉硬化闭塞症并非一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现。因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病等，主要危及病人生命的是心脑血管疾病，因此是预示病人预后的重要佐证。据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50，而重症下肢缺血(critical limbischemia，CLI)患者则高达70。如此高的死亡率似乎并未引起临床医生的足够重视。因此，对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高，更要重视全身伴随性疾病的诊治。不能单凭影像检查结果作为选择手术的依据，一定要根据病
2、人的临床症状和全身情况综合考虑，选择合理的治疗措施。间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选，当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响时，可考虑血管重建(手术或腔内治疗)。即Fon-taine m、lV期患者的治疗目标是缓解疼痛，治愈溃疡、感染，挽救肢体，提高病人生活质量和延长寿命。治疗指征的掌握上主要以血管重建为主，同时要注意全身合并症的处理。术前需要评估：血管病变是否适合做血管重建手术；病人是否合并有严重的心脑血管疾病和外科治疗禁忌证。对于合并严重心脑血管疾病的高危患者，因其生命预期并不乐观，一期截肢是一个合理的选择。但是多数病人难以接受，因此建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查
3、，明确有无血管重建的可能性。总体来说，下肢动脉重建(手术或腔内治疗)的主要适应证应当是：严重的间歇性跛行；静息痛；肢端缺血性溃疡和坏疽。2 TASC分级与治疗方式的选择TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。为了在外科手术或腔内介入治疗两者间做出合理选择，TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级：“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗；“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技
4、术；“D”级病变则应当选择手术治疗。对于预期手术或腔内治疗相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围术期死亡率，创伤小，恢复快，还有再次手术的机会。但是TASC分级并不是指导治疗的惟一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件进行选择。3血管成形术(PTA)对比一期支架植入以往观点认为，支架植入仅适用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩。但随着支架产品的进步与更新，支架植入已经获得优于PTA的临床效果，特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下的PTA后，一期支架植入明显优于单纯PTA。有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似，5年通畅率均可以达到80
5、以上。近期的临床随机试验证实，股腘动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高的一期通畅率。4下肢动脉旁路术有证据表明，自体静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有较高的通畅率，大隐静脉作为搭桥材料既可倒置也可原位，通畅率没有差别，但自体静脉存在取材有限的问题。而应用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股腘动脉(膝上)旁路术，适于自体静脉条件差或大隐静脉已经被取出的患者，一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近7080，而膝下通畅率则只有3040。当人工血管需要移植到膝下动脉时，有学者建议可以在其远端吻合口建立动静脉瘘以期提高通畅率。但随机试验表明增加远端的动静脉瘘并不能提高通畅
6、率，不推荐这种做法，而在膝下动脉或远端吻合口使用静脉补片或袖口已经在一些病例中认为可行，尽管目前还缺少对照试验的证据。人工血管远端联合静脉构成复合旁路至膝下可使2年通畅率提高到50以上，因此膝下动脉旁路术应当选择自体静脉或复合旁路术。5外科手术联合血管腔内治疗广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成CLI的主要原因。该病的传统治疗方法是主髂股腘动脉系列旁路术，虽然远期通畅率较高，但创伤较大，尤其对老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来，术中髂动脉支架联合股腘动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用，成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的巨大
7、创伤，减少了手术并发症的发生率和死亡率，尤其为高危重症患者提供了治疗机遇。6腘动脉以下病变的治疗腘动脉以下血管腔内治疗的指征主要是挽救肢体，利用特殊扩张球囊通过介入手段迅速重建下肢血流，为溃疡的愈合赢得时间，达到救肢的目的。目前还缺少膝下动脉病变的手术或腔内治疗的对比研究，但是有较多的临床证据推荐对膝下动脉病变首选腔内治疗。根据笔者的经验和文献报道，膝下动脉成形术的技术成功率可达90以上，尽管膝下动脉成形术的再狭窄率高，但是再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的形成，侧支循环也随之逐渐建立和代偿。同时，PTA失败并不影响随后的旁路手术。7发展前景微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体
8、静脉已经在一些国家开展；腔内技术与手外科术的联合应用实现了降低手术创伤的目的；半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注；下肢动脉药物涂层支架与裸支架比较的随机临床试验正在进行中，初步结果显示药物涂层支架的结果优于裸支架；临床随机试验证实，聚四氟乙烯薄膜(ePTFE)覆膜支架的应用也获得明显优于PTA的临床结果，但目前国内还没有引进这种ePTFE覆膜支架；利用1一放射源进行血管腔内近距离照射在预防再狭窄方面的研究已经获得初步理想结果，但普遍开展仍需要更大范围及更长时间的试验研究。近年来在基因治疗和干细胞移植领域都提出了治疗性血管生成的新思路。基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期，初步实验
9、结果显示血管内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成，但到目前为止还缺少大宗安慰剂对照、双盲、大样本病例的临床研究。干细胞移植近年来发展较快，在下肢缺血治疗方面初期报道效果较为满意。但是干细胞研究尚有较多问题有待解决，作用机制尚不明确，在安全性、能否获取特异分化、足够的干细胞、有效的移植方法、是否联合应用细胞生长因子等方面仍需较多的探索。总之，下肢动脉硬化闭塞症是一种复杂疾病，应着眼于全身情况，根据病情和病变形态选择合适的治疗方式，要严格掌握血管重建的适应证。认识下肢缺血，减少治疗弯路 随着诊断技术的不断发展和人们对周围血管疾病认识的提高，越来越多的下肢动脉硬化闭塞症患者得到早期诊断和早期治疗，但
10、同时误诊率仍相当惊人。很多患者由于对这种病不了解，往往仅凭症状、下肢皮肤表现和以往的经验去选择骨科、基本外科、神经科、皮肤科、中医科等就诊，挂错号、乱求医现象普遍。据统计这种情况在临床上有50-60左右。这些患者由于长期不能得到及时有效的治疗，以致错过了最佳治疗时机，同时患者不得不承受病痛和经济的双重压力。我院门诊经常接诊到类似的病人，患者来诊时因动脉硬化病变严重而丧失手术机会，更有甚者已出现肢体坏死，造成不可挽回的后果。人们生活水平的提高，饮食结构的变化，老龄化社会的提前到来，特别是高血压、高血脂、高血糖“三高”病人的增多，下肢动脉硬化闭塞症的发病率出现逐年上升的趋势。最近的一项美国流行病学
11、调查显示70岁以上人群中发病率为10，40-70岁发病率为1-2，每年有10万人次接受外科治疗。我国在华东地区的流行病学调查显示，50岁以上的人群中，下肢动脉硬化闭塞症发病率为0.76，而70岁以上的人群发病率可高达18。所以在这里，我们认为有必要就下肢动脉硬化闭塞症疾病的常见表现和治疗情况作一阐述，希望能够帮助广大患者少走弯路，早日得到救治。令人欣喜的是，北京协和医院血管外科中心，开展了针对下肢缺血的一系列临床治疗和科研工作，如动脉架桥手术、血管腔内支架介入等，并在国内率先开展了微创技术与外科手术相结合治疗多节段动脉硬化闭塞症，临床效果显著。 一下肢动脉硬化闭塞症的临床表现一般来说，下肢动脉
12、硬化闭塞症早期没有明显症状，而患者最早感觉的症状常常是“间歇性跛行”，具体的表现是：步行一段距离后，无其他原因出现小腿无力、麻木，酸胀，甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息几分钟后症状消失，再次行走一定距离后症状再次出现。刚开始可能走300500米，随着下肢动脉硬化病变的加重，跛行距离也会缩短，甚至最后可发展到只能走50米、10余米。这种现象是因为下肢动脉硬化、管腔狭窄或闭塞，造成下肢远端肌肉缺血而引起的。当步行一段路程后，小腿肌肉营养要求增多，耗氧量增多，代谢产物也增多，这时病变的血管已不足以承担所增加的供血任务，肌肉便发生缺血、缺氧和代谢产物堆积，出现疼痛，站定休息，肢体供血逐渐得到代偿
13、而改善，因而症状便自然消失了。如果出现了间歇性跛行的症状，就意味着应该到医院的血管外科门诊做进一步检查了，然而不幸的是，大部分患者并不能对间歇性跛行有着应有的警觉和认识，有人认为这是“关节炎”、“老寒腿”，甚至有人会认为这是年老体衰的正常现象，延误诊断和治疗，最后肢体缺血加重、坏死。下肢动脉硬化闭塞症的早期症状轻微，不易察觉；随着病变的进展，血管狭窄加重，会出现间歇性跛行的表现，如果没有及时的接受正规的治疗，病变会更加进展和加重，患者会逐渐出现足部、下肢的酸麻、无力症状，不能行走或仅仅能慢慢行走很短的距离，甚至会出现疼痛、足趾发黑、坏死、疼痛难忍，夜不能眠，这称作静息痛，大部分病人只有在这个阶
14、段才会想到、或者才被其他科室的医生推荐到血管外科门诊。因此，如果患者能够提高对下肢动脉硬化闭塞症的认识，在早期出现症状时及时到血管外科就诊，就可以早日摆脱病魔纠缠造成的痛苦，还可以提高手术成功率和救肢率。二.关于下肢动脉硬化闭塞的检查1.自我检查：除了认识到诸如上述关于下肢动脉硬化闭塞症的症状，最简单的方法莫过于检查自己的足背动脉、胫后动脉的搏动。足背动脉位于足背部大拇趾和第二趾肌腱中间，胫后动脉位于内踝内后侧，用食指轻轻按放于此部位，即可扪到动脉的搏动，同时可以两侧对照，如发现一侧的动脉摸不到，或者双侧强度不一致，或足部皮温较其他部位发凉，那么就可能需要到医院去进一步检查了。 2. 踝肱指数
15、（ABI）脚踝部的动脉血压和上肢（肱动脉）血压的比值称作踝肱指数（ABI），正常人ABI值应当大于或等于1。如果小于0.9，说明有下肢动脉供血不足，如踝肱指数小于0.5，说明下肢缺血严重。踝肱指数越低，说明下肢缺血越严重。踝肱指数是诊断下肢动脉有否狭窄和闭塞的简便方法。3.辅助检查关于血管检查设备种类很多，例如血管彩色超声扫描、CT血管重建(CTA)、核磁血管显像、血管造影等。其中血管彩超检查经济、安全、快速、有效，是常用的筛查方法；核磁血管显像常用于肾功能不全，不能耐受造影剂的患者；动脉造影检查虽然属于有创检查，但对于显示动脉的形态、流速、尤其是判断流出道条件方面，仍起着不可代替的作用；协和医院近年来引进的双源64排CT对于诊断下肢血管病变有着重要的价值，这种方法准确性高，安全、无损伤、无痛苦，基本可以替代动脉造影检查，是我们诊断下肢动脉硬化闭塞症的主要方法。 三下肢动脉硬化闭塞与其他疾病的鉴别出现间歇性跛行，并不一定都是下肢动脉硬化闭塞症。血管闭塞引起的间歇性跛行有两个特点：一是疼痛的部位多在小腿，小腿部位肌肉疼痛；二是出现无力或疼痛后，原地站立一会（23分钟）就可以缓解，又能行走，走到一定距离后又产生疼痛。有些骨科疾病如腰椎管狭窄、腰椎间盘突出等影响到下肢的神经时，也可以出现间歇性跛行或下肢麻木、疼痛的症状，但疼痛的部位主要是在大腿或小腿的外侧，有向下放射的感觉，
