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1、见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施2007-01委托单位（公章）：张家界好地建筑安装工程责任有限公司 工 程 名 称祥瑞花园设计单位深圳市广泰建筑设计有限公司试件（产品）名称砼配比试验项目级 配 种类名称规格型号使 用 部 位桩基、基础 代表数量出产质量证明书号质量等级合格生产（制件）单位出产批（牌、编）号成型（出厂）日期2014年 月 日进场日期2014年 月 日样品单件数样品重量取样单位名称张家界好地建筑安装工程有限责任公司取样员签名取样员证号QY07430联系电话见证单位名称湖南核威工程监理有限公司见证员签名见证员证号JZ07430联系电话取样说明 经现场见证，符合取样要求
2、。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2014年 月 日收样登记工程代码号委托书登记号入库位置检测室联系电话 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章） 收样日期： 2014年 月 日注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施2007-01委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司 工 程 名 称九龙山庄小区A区一期（116）栋设计单位长宇（珠海）国际建筑设计有限公司试件（产品）名称C30砼配比试验项目级 配 种类名称水泥：砂：石：水规格型号使 用 部 位116栋主
3、体板缝施工代表数量出产质量证明书号质量等级合格生产（制件）单位出产批（牌、编）号成型（出厂）日期2008年10月 20日 进场日期2008年 月 日样品单件数样品重量取样单位名称吉首市第四建筑安装公司取样员签名取样员证号QY0743020206联系电话15074319527见证单位名称湖南和天工程项目管理有限公司见证员签名见证员证号JE0743020291联系电话13787439106取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2008年 月 日收样登记工程代码号2008075委托书登记号入库位置检测室联系电话 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章）
4、收样日期： 2008年 月 日注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。见 证 取 样 送 检 委 托 书 州质监统编施2007-01委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司 工 程 名 称九龙山庄小区A区一期（116）栋设计单位长宇（珠海）国际建筑设计有限公司试件（产品）名称C10砼配比试验项目级 配 种类名称水泥：砂：石：水规格型号使 用 部 位116栋垫层施工代表数量出产质量证明书号质量等级合格生产（制件）单位出产批（牌、编）号成型（出厂）日期2008年10月 20日 进场日期2008年 月 日样品单件数样品重量取
5、样单位名称吉首市第四建筑安装公司取样员签名取样员证号QY0743020206联系电话15074319527见证单位名称湖南和天工程项目管理有限公司见证员签名见证员证号JE0743020291联系电话13787439106取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他： 见证单位（章）取样日期： 2008年 月 日收样登记工程代码号2008075委托书登记号入库位置检测室联系电话 符合收样要求。 其他： 收样人签名： 收样单位（章） 收样日期： 2008年 月 日注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。 确认的在“”打“”2、施工单位应将本委托书及其试验检测报告一并归档。见 证 取 样 送 检
6、 委 托 书 州质监统编施2007-01委托单位（公章）：吉首市第四建筑安装公司 工 程 名 称九龙山庄小区A区一期（130）栋设计单位长宇（珠海）国际建筑设计有限公司试件（产品）名称M10水泥砂浆试验项目级 配 种类名称水泥：砂：水规格型号使 用 部 位116栋0.000以下墙体砌筑代表数量出产质量证明书号质量等级生产（制件）单位九龙山庄小区A区一期项目部出产批（牌、编）号成型（出厂）日期2008年 月 日 进场日期2008年 月 日样品单件数样品重量取样单位名称吉首市第四建筑安装公司取样员签名取样员证号QY0743020206联系电话15074319527见证单位名称湖南和天工程项目管理有限公司见证员签名见证员证号JE0743020291联系电话13787439106取样说明 经现场见证，符合取样要求。 其他：
