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1、各科室：按照原卫生部三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）、卫生部办公厅关于印发 三级综合医院医疗质 量管理与控制指标（2011年版）的通知（卫办医政函 2011 54 号）、国家卫计委三级医院医疗服务能力 标准（2015年版）及国家卫计委V关于印发麻醉等6个专业质控 指标（ 2015 年版） 的通知 （国卫办医函 2015 252 号） 的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安 全监测指标进行了 修订和完善。现印发给各科室，请各科室 组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第 二部分住 院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种 质量指标；第四部 分重
2、症医学（ICU ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六 部分临床检验监测指标；第七 部分病理科监测指标；第八部分合理用 药监测指标；第九节 医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科 牵头负责进 行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监 测 指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理 工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科 室执行情况进 行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考 核。附件附件：医疗质量与安全监测指标（ 2016年修订）、资源配置第一部分 医院运行基本监测指标序号指标1床位编制床位实际开放床位重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：
3、2%-8%急诊留观开放床位外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：30%2全院员工总数卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：:1）医师与实际开放床位之比（标准：:1）护理人员与实际开放床位数之比（标准：:1）医护比（标准：w 1:）医技人员临床药师3医院医用建筑面积（平米）、工作负荷序号指标1门诊指数门诊诊疗人次门诊人次急诊人次健康检查人次留观人次2住院指数入院例数出院例数出院患者实际占用总床日3手术住院手术例数手术及操作人次占出院人次比例（标准：35%外科手术人次占外科出院人次比例（标准：65%）住院手术例数三、治疗质量序号指标1手术冰冻与石蜡诊断符合例数2手术前诊断与术后病理诊断符合
4、例数3入院诊断与出院诊断符合率%4住院患者死亡率 （标准：w %）5住院手术死亡率。（标准：w%。）其中：手术患者围手术期住院死亡率%6重症医学（含所有专业ICU）病死率7住院危重抢救例数、死亡例数8急诊科危重抢救例数、死亡例数9新生儿患者住院死亡率%新生儿手术患者住院死亡率%新生儿非手术患者住院死亡率%新生儿患者出生体重分级住院死亡率%出生体重w 750克的新生儿患者住院死亡率%出生体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率%出生体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率%出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率%10重返手术室再次手术患者住院死亡率%11患者放弃治疗自动出院率%12
5、住院患者出院31内再住院率住院患者出院当天再住院率%住院患者出院2-15天内再住院率%住院患者出院16-31天内再住院率13手术患者重返手术室再次手术发生率%其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%四、工作效率序号指标1平均住院日（标准：w 9天）2平均每张床位工作日3床位使用率（标准：95%-100%4床位周转次数五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）序号指标1每门诊人次费用（元）其中：药费（兀）2每住院人次费用（元）其中：药费（兀）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）序号指标流动比率速动比率2医疗收入/百兀固定资产（兀）3业务支出/百元业务收入（元）4资产负债率5固定资产总值
6、（元）医疗收入中药品收入比率%医用材料收入比率七、科研成果序号指标国内论文数国内论文被引用次数SCI收录论文数/每百张开放床位承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位获得国家科研基金额度/每百张开放床位获得省级科研基金额度/每百张开放床位第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与 1 月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）序号病种名称1急性心肌梗塞2充血性心力衰竭3脑出血和脑梗塞4创伤性颅脑损伤5消化道出血（无并发症）6累及身体多个部位的损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期
7、并发症与长期并发症10结节性甲状腺肿11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生13肾功能衰竭14败血症（成人）15高血压病（成人）16急性胰腺炎17恶性肿瘤术后化疗18恶性肿瘤维持性化学治疗、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）序号病种名称1髋、膝关节置换术2脊髓、椎管手术3胰腺切除术4食管切除术5腹腔镜下胆囊切除术6冠状动脉旁路移植术（CABG7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8颅脑手术9子宫切除术10剖宫产11阴道分娩12乳腺手术13肺切除术14胃切除术15直肠切除术16肾与前列腺相关手术17血管内修补术18恶性肿瘤根治术三、麻醉
8、序号指标1麻醉总例数椎管内麻醉插管全麻非插管全麻复合麻醉其他类麻醉2麻醉医师实施镇痛治疗例数门诊患者例数住院患者例数其中：手术后镇痛3麻醉医师实施心肺复苏治疗例数复苏成功例数4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分4分例数5麻醉非预期的相关事件例数麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度重度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数6麻醉分级（ASA病情分级）管理例数ASA -1级例数其中：术后死亡例数ASA -n级例数其中：术后死亡例数ASA-川级例数其中：术后死亡例数
9、ASA-W级例数其中：术后死亡例数ASA-V级例数其中：术后死亡例数7麻醉科医患比8急诊非择期麻醉比例9麻醉开始后手术取消率10麻醉后监测治疗室（PACU转出延迟率11PACU入室低体温率12非计划转入ICU率13非计划二次气管插管率14麻醉开始后24小时内死亡率15麻醉开始后24小时内心跳骤停率16术中自体血输注率17麻醉期间严重过敏反应发生率18椎管内麻醉后严重神经并发症发生率19中心静脉穿刺严重并发症发生率20全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率21麻醉后新发昏迷发生率四、手术并发症与患者安全指标一） 住院患者压疮发生率及严重程度序号指标患者入院前已有压疮有一级压疮有二级压疮有三级压疮有四级
10、压疮自家庭入住时自养老院入住时有压疮的患者自其他医院转入时有压疮的患者自其他来源入住时有压疮的患者住院期间发生压疮发生一级压疮发生二级压疮发生三级压疮发生四级压疮住院期间压疮发生率%骶尾椎骨处发生率坐骨处压疮发生率股骨粗隆处压疮发生率%跟骨处压疮发生率足踝处压疮发生率肩胛骨处压疮发生率枕骨处压疮发生率其他部位压疮发生率多处压疮发生率（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度序号指标1住院患者的跌倒与原因因患者健康状况而造成跌倒比率%因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%因环境中危险因子而造成跌倒比率%因其他因素而造成跌倒比率%2跌倒造成伤害程度跌倒伤害严重度1级比率跌倒伤害严重度2级比率
11、跌倒伤害严重度3级比率3再次发生跌倒比率（三）手术并发症与患者安全指标序号指标1择期手术后并发症发生率%手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡手术后伤口裂开手术后肺栓塞或深静脉血栓手术后出血或血肿手术后髋关节骨折手术后生理与代谢紊乱手术后呼吸衰竭手术后败血症2产伤发生率产伤新生儿产伤器械辅助阴道分娩产伤非器械辅助阴道分娩3因用药错误导致患者死亡发生率%4输血/输液反应发生率5手术过程中异物遗留发生率%6医源性气胸发生率7医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%8手术死亡患者手术并发症发生率%9剖宫产率第二部分单病种质量指标、急性心肌梗死序号指标1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）2实
12、施左心室功能评价3再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分钟内实施溶栓治疗到院90分钟内实施PCI治疗需要急诊pci患者，但本院无条件实施时，须转院4至U达医院后即刻使用B受体阻滞剂（无禁忌证者）5有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管 紧张素H受体阻滞剂（ARB、他汀类药物（无禁忌证者）6有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者）7血脂评价与管理8为患者提供急性心肌梗死的健康教育9患者平均住院天数与平均住院费用10患者对服务满意度评价结果、急性心力衰竭序号指标1实施左心室功能评价2至U达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）3至U
