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1、费用索赔申请（核准）表工程名称： 标段： 第 页 共 页致： （发包人全称）根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。附：1、费用索赔的详细理由和依据：2、索赔金额的计算：3、证明材料：承包人（章）承包人代表 日 期 复核意见：根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核： 不同意此项索赔，具体意见见附件： 同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核监理工程师 日 期 复核意见：根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写） 元，（小写） 元。造价工程师 日 期 审核意见： 不同意此项索赔。
2、 同意此项索赔，与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“”内作标识“”。2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人，承包人各存一份现场签证表工程名称： 标段： 第 页 共 页施工部位日 期致： （发包人全称）根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 （监理人） 年 月 日的书面通知我方要求完成此项工作应支付价款金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。附：1、签证事由及原因：2、附图及计算式：承包人（章）承包人代表 日 期 复核意见：你方提出的此项签证申请经复核： 不同意此项索赔，具体意见见附件： 同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价
3、工程师复核.监理工程师 日 期 复核意见： 此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为（大写） 元，（小写） 元。 此项签证因无计日工单价，金额为（大写） 元，（小写） 元。造价工程师 日 期 审核意见： 不同意此项签证。 同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“”内作标识“”。2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填报，发包人、监理人、造价咨询人，承包人各存一份现 场 签 证 单工程名称辽宁华运吊装有限责任公司机械检修车间签证内容1、 g-h轴间10-16轴间地基土为黑色淤泥，加深至1.5m，采用的撼砂处理，做法如图： h轴 g轴 加深1.5m 10轴 16轴 1：1 1：1 H D说明:H为撼砂深度；D为基础宽度；计算公式建设单位代表：（签章）年 月 日监理单位代表：（签章）年 月 日施工单位代表：（签章）年 月 日
