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1、体外受精-胚胎移植治疗后早期自然流产相关因素分析【摘要】目的了解体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embyro transfer，IVF-ET)治疗后发生早期自然流产的相关因素。方法选择2008年4月到2010年1月接受体外受精-胚胎移植助孕后临床妊娠691例(排除宫外孕43例)，按妊娠结局不同分为A、B两组，A组为自然流产组80例;B组为继续妊娠组611例，比较两组间的一般资料。结果辅助技术治疗后的早期自然流产发生率11.6%，流产组患者年龄和体质量指数较继续妊娠组高，差异有统计学意义(P0.05);基础窦卵数少于继续妊娠组，基础FSH水平高于继续妊娠组差异有
2、统计学意义(P0.05)。结论对不孕夫妇应该尽早接受辅助生殖技术治疗，同时鼓励肥胖患者在接受ART治疗前减轻体质量。 【关键词】 体外受精-胚胎移植;早期自然流产;体质量指数;妊娠结局 AbstractObjectiveTo analyze the related factors of early spontaneous abortion after treatment of in vitro fertilization - embryo transfer (IVF-ET).MethodsIn this medical centre， 691 cases of clinical pregnan
3、cy in vitro fertilization - embryo transfer pregnancy outcome from April 2008 to January 2010 were analyzed retrospectively. According to pregnancy outcome， cases were divided into group A， B， A group of 80 cases of natural abortion; B group of 611 cases of continued pregnancy. The general informati
4、on was compared.ResultsThe rate of early spontaneous abortion after assisted technology treatment was 11.6%， age and body mass index of abortion patients in natural abortion group were higher than those in continued pregnancy group， and the difference was significant (P0.05); the basis of FSH levels
5、 was higher in abortion group than in continued pregnancy group， and the difference was significant (P0.05).ConclusionInfertile couples should receive assisted reproductive technology treatment as soon as possible， while obese patients are encouraged to lose weight before receiving ART treatment.Key
6、 wordsIVF-ET; Early spontaneous abortion; Body mass index; Pregnancy outcome随着促排卵方案、胚胎培养及移植技术的改进，辅助生殖技术的临床妊娠率有了很大提高，但是成功分娩率日益受到人们关注和重视。自然流产是辅助生殖技术(assisted reproductive technology ，ART)常见并发症，也是降低成功妊娠率的重要风险因素之一。了解自然流产的相关信息，可以有效地采取防治措施，对提高ART成功妊娠率和人们的生活质量具有重要的临床意义。为此，本文对IVF-ET后自然流产临床资料进行回顾性分析，以探讨自然流产相
7、关风险因素，对临床治疗有指导意义，提高成功妊娠率。1资料与方法1.1一般资料选择2008年4月到2010年1月在我院生殖医学中心接受ART治疗后获得临床妊娠周期691个，排除存在卵巢囊肿、多囊卵巢综合征、卵巢早衰或其他内分泌系统疾病，选择男方因精子质量欠佳、逆行射精或非梗阻性无精子症行卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection， ICSI)或女方因输卵管因素或盆腔炎症行IVF-ET，按妊娠后的结局不同进行分组研究，其中自然流产组80例，继续妊娠组611例。1.2诊断标准移植后每天给予黄体酮60 mg肌肉注射，于胚胎移植后2周经尿妊娠试验阳性及35 d超
8、声检查有孕囊确诊为临床妊娠。早期自然流产的确诊，排除解剖、感染、遗传、创伤等因素，且均经临床病史、体检、B超证实胚胎停止发育。1.3统计学处理数据资料利用SPSS 13.0软件分析，对称分布的计量资料用 x- s表示，采用方差分析进行比较，有差异的再进行两两比较的q检验;非正态分布的计数资料用中位数表示，采用非参数检验进行比较;计数资料行χ2检验，组间率的比较采用 t检验，P0.05)，比较两组之间的平均年龄、不孕年限、体质量指数、基础窦卵数、启动日FSH差异有统计学意义(P0.05)。ICSI组流产率12.8%(38/38+258)，与IVF组流产率10.6%(42/42+353)相
9、仿，差别无统计学意义(P0.05)。表1流产组和继续妊娠组临床资料比较3讨论3.1年龄与IVF-ET后流产发生的关系由于社会和环境因素的影响，接受ART治疗患者的年龄较自然妊娠者大，年龄是影响ART成功妊娠的重要因素之一。随着年龄的增加，卵巢功能减退，卵子质量下降，使胚胎非整倍体危险性增加1，ART成功妊娠的几率降低、流产率增高。早期自然流产与胚胎染色体异常有非常密切的关系，Kim等2研究辅助生殖技术治疗后流产患者中发现，52.62%的自然流产中绒毛染色体有不同程度和类型异常，大多是常染色体三倍体异常，其中性染色体异常(11.69%)主要发生在由于男方因素导致不孕而使用ICSI方法治疗的患者。
10、Vitaly等人对年龄进行分析发现小于30岁的绒毛染色体异常发生率26.1%、3034岁之间是38.2%、3539岁之间是51.3%、大于39岁是65.9%。本研究显示早期流产组患者平均年龄(32.314.64)比继续妊娠组的(30.373.97)高，差异有统计学意义。同时，在本文的研究中还发现流产组的基础窦卵数较对照组低、基础FSH水平较对照组高，说明卵巢功能在一定程度上有所减退。另一方面子宫内膜随着年龄增加在形态上胶原含量增加，内膜细胞性激素受体减少，子宫内膜对性激素反应有不同程度下降，使蜕膜容积减少，内膜容受性下降。这些对ART结局均产生负面影响。3.2体质量与IVF-ET后流产发生率的
11、关系体质量指数过高或过低都可以增加辅助生殖技术后流产发生的风险3。女性肥胖增加IVF周期的早期自然流产率;并对IVF及ICSI的妊娠结局均产生负面影响4。肥胖会使IVF及ICSI治疗中Gn用量增加导致卵巢过度刺激，妊娠率下降，流产率增加5，女性体质量过低， 可能造成脑垂体分泌卵泡刺激素及黄体生成素不足， 导致卵巢激素分泌减少， 继发闭经及不孕症。Zdravka等对进行IVF或ICSI及冷冻胚胎移植( F-ET)的患者进行回顾性病例分析，发现BMI28均增加早期流产率。但有文献报道，女性低体质量与辅助生育妊娠结局无显著相关性6。妊娠期体质量指数的增加会加重身体的负荷量，引起一系列并发症，包括促排
12、卵过程中会增加Gn用量引起卵巢过度刺激、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病和胎儿生长受限等，均可导致流产的发生。本文研究流产组体质量指数较继续妊娠组高，差异有统计学意义(P0.05)，说明ICSI技术可能不增加流产率的发生。3.4超促排卵药物与黄体支持控制性超排卵产生的一系列超生理改变会使子宫内膜发育异常和卵巢过度刺激，从而影响胚胎着床和妊娠维持。子宫内膜的形态、厚度、容积及内分泌等改变均可对胚胎着床不利。子宫内膜的周期性血管生成主要受性激素调控，适宜的子宫内膜局部血管化程度对于胚胎着床和持续生长发育至关重要9，由于促排卵药物的应用，大量的卵泡生长，卵巢分泌雌孕激素的量、比例明显不同于自然月经周期的变
13、化;过高的雌激素造成雌激素受体功能下调，导致雌激素生物效应相对下降，子宫内膜腺体增殖不足，发育欠佳，而间质血管上皮雌激素受体丰富，使间质发育早于子宫内膜腺体腺体，高雌激素导致血管增生和血管通透性增加引起间质水肿，影响正常妊娠的维持。在ART超促排卵中合用GnRH-a也可引起黄体功能不足而诱发流产，这是由于GnRH-a在诱发超促排卵过程中，虽可防止过早的LH峰出现，增加卵子数量、质量和总的妊娠率，但是LH的过度抑制，又会使黄体期缩短，黄体期孕酮产生不足，加上GnRH-a的溶黄体作用，及ART卵泡穿刺导致颗粒细胞的过多丢失，使颗粒黄体细胞数减少，出现黄体功能不全10，导致早期流产。因此，在超促排卵
14、过程中应掌握促排卵药物的应用方法和使用剂量，预防卵巢过度刺激的发生，同时需重视黄体功能的支持，取卵术后常规给予黄体酮或绒毛膜促性腺激素支持黄体功能，以降低早期流产的发生率。本研究的结果显示辅助生殖技术治疗后早期自然流产率11.6%，与正常妊娠早期流产率10%20%相比并不有所增高，这可能与辅助生殖技术(促排卵方案、胚胎培养技术、黄体酮的应用等)改进有关，优质胚胎获得率提高、子宫内膜环境改善降低了早期流产的发生率。综上，对不孕患者应该尽早接受辅助生殖技术治疗，随着年龄的增长，流产的几率增加，可能与胚胎的非整倍体增加有关。肥胖对妊娠结局产生负面影响，导致一系列并发症的发生，因此在接受ART之前可通过体育锻炼或药物(如二甲双胍)减轻体质量。然而，从本文研究胚胎的质量和数量与流产的发生没有影响，有待更深入的研究。【参考文献】 1Hassold T，Hunt P. Maternal age and chr
