案例4机场飞机与油井清洗车碰擦

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1、案例 4 机场碰擦油井清洗车飞机执行在机场落地后滑入 T1 航站楼 15 号桥位过程中 与正在该机位作业的油井清洗车发生碰擦，飞机左侧发动机 和油井清洗车受损，无人员伤亡。调查认定该事件由于航空公司接机勤务人员未严格执 行接机程序、应急处置不当、勤务人员和机组观察不周、机 组注意力不集中，致使飞机与油井清洗车发生碰擦。依据民 用航空器事故征候标准（MH/T2001-2013） 4.21款，构成 一起人为责任原因的运输航空一般事故征候。具体情况报告 如下：1.事实信息1.1事件经过下午，飞机执行航班任务。左座机长季某，右座副驾驶 吕某主操纵。18:33 （时间，下同），飞机落地，从A3脱离，计划

2、停 靠 15 号桥位（图1）。因15 号桥位有飞机准备推出开车，地 面管制指挥刚落地机在K4前等待。18:34:48,15号桥位飞机推出后，管制指挥刚落地飞机 从 K4 进 15 号桥位。1 8 : 36 : 20,一辆油井清洗车由1 4号桥位进入1 5号桥位， 停在油井边开始油井清洗作业。18:36:46,航空公司工程技术公司三名勤务人员进入机 位开始接机准备。1 8 : 37 : 23 ，落地飞机开始转弯滑入1 5号桥位。图 1：飞机滑行路线图18:37:50，落地飞机左发与油井清洗车发生碰擦（图2），4 秒后飞机停稳。飞机左侧发动机和车辆受损，无人员 伤亡。图 2：飞机左发与油井清洗车碰

3、擦1.2 人员信息1.2.1 飞行机组 略。1.2.2 勤务人员略1.2.3 油井清洗车作业员略1.3 现场检查情况碰擦位置距离中心线 11.4 米，油井距离中心线 15.2 米，距离A330-300停机线25.2米。A330-300停机线距离廊桥灯光控制器 22.5 米。落地飞机实际停机位置距离 A330-300 停 机线 6.5 米，飞机前轮位于中心线左侧（图 3）。A偿号灯$5米! 5控制箱W5米南s米1. 飞机全停时，向轮中心洞离滑 疔中心贱79匣米2. 左主逡徧軽犢行中心线142 厘世3. 飞机与滑行中心线偏离2度袖井图 3：飞机碰擦现场现场示意图1.4 飞机损伤和维修情况左侧发动机

4、 5 点位置（从前往后看，下同）有一长 300毫米,宽 150 毫米,深 30 毫米的凹坑；前圈前缘唇口 3 点位 置有一长 190 毫米，宽 110 毫米,深 13 毫米的凹坑;左发前 圈左侧后部 7 点至 9 点位置复合材料长 1190 毫米,宽 86 毫 米的损伤并带有穿孔。左发左侧风扇包皮前部 3至 4 点位置 留有长 770 毫米,宽 300 毫米挤压变形损伤。（图 4）图 4：发动机及蒙皮受损维修人员按手册更换飞机左发左侧风扇包皮与发动机 前圈。对发动机叶片、相关部件及结构进行检查，未发现其 它损伤。按手册完成发动机慢车测试，结果正常。1.5 油井清洗车及损伤情况油井清洗车型号是五

5、十铃 QL1040HEARY，2010 年9月份 启用，具有有效的中国民用机场航空器活动区机动车行驶 证，年检合格。经检查，车辆右前挡风玻璃、车门、车头破 损、变形，驾驶室移位（图 5）。图 5：油井清洗车车头变形1.6 天气18:30,机场天气实况：150 度风，5 米/秒，温度 31 摄 氏度，能见度大于 10 公里。事发时为夏季傍晚时分，现场光线条件正常，无影响机 组和勤务人员观察障碍物的不利因素。1.7 航空器信息事发航空器机型为 A330-300，2007 年 7月16日出厂， 机身长63.6米，翼展 60.3米。1.8 泊位引导系统机场 T1 航站楼 15 号桥位使用的泊位引导系统

6、由一个控 制盒和一组机位引导灯组成（图 6）。控制盒上有一个电源 ON/OFF 开关和一个三位旋钮。三位旋钮从左至右分别代表 红、黄、绿三种引导灯光。电源在 ON 位时，随着旋钮处在 不同的位置，机位引导灯从上至下分别显示绿、黄、红三种灯光。飞机滑进停机位时，人工操作控制盒进行引导。图6：控制盒和机位引导灯 调查组对泊位引导系统进行了测试，测试结果正常。 1.9 15号桥位对航空器机身和翼展的限制根据中国民航国航空资料汇编桥机场（ZSSS） ZD 2-18中3.2.6条，机场15号桥位停靠的航空器限制为翼展65米，机身长度没有限制。飞机翼展为6 3 . 6米，符合要求。1 . 10飞行记录器略

7、1.10.2舱音记录器（CVR）ATC :*，A3脱离联系地面121.9,再见。机组：A3，121.9，*，再见。机组：地面，*，A3脱离。ATC :*，地面，A，K5 前等。机组：A，K5前等。*。ATC : *，往前滑，K4前等。机组：K4前等，*。我是15吗？ATC :对。ATC :*，K4 进 15。机组：K4进15, *。（随后，机组间讨论了是否要关滑行灯，持续约20秒。） 机组：15号，看到引导了。（之后，机组讨论了此次拉平落地的姿态，持续了约20 秒。此后约25秒机组间无交流。） 机长：没灯呀，刹住！ 机长：没灯呀！ 机长：过了，没灯啊，过了。 机长：灯没有，有人，没灯。机长：关

8、车副驾驶：过了？关车啊？ 副驾驶：怎么这么快就没灯了？ 机长：安全带灯先不关？要往后推。机长：地面* ，我这个信号灯突然关了，现在滑过了， 估计现在要往后推。ATC :可以，你自己掌握。机长：信号灯开始还亮着，突然就关了，地面勤务给我 们打手势才停下的。1.1 1现场监控录像情况- 7 -录像只记录了 15 号桥位部分区域的情况，未能记录全部状况。通过QAR数据与监控录像时间点的比对，以录像时间为基准进行修正。时间监控录像QAR数据18:34:48起飞飞机从15号桥位推出落地飞机在K4前等待18:36:20油井清洗车驶入15号桥位油 井处进行作业落地飞机准备进入K4 道口18:36:46负责接

9、机的信号员某某和监护 员钱某某到达15号桥位A330 前轮停机线，某某将工具箱放 下后离开，钱某某开始清点工 具落地飞机滑行中18:37:16另一名监护员某某手持轮挡到 达15号桥位A33 0前轮停机线， 放下轮挡后离开落地飞机在滑行中18:37:23接机准备工作进行中落地飞机从机坪滑行 线开始转弯滑入15号 桥位，地速10海里/ 小时18:37:30信号员某某拿轮挡回到15号 桥位A330前轮停机线，放下轮 挡后转身走向引导灯控制箱落地飞机继续滑入， 地速6海里/小时，航 向174度18:37:32信号员某某发现飞机滑入，开 始跑向引导灯控制箱落地飞机继续滑入， 地速5海里/小时，航 向16

10、4.9度18:37:40落地飞机前轮出现在距15号 桥位A330前轮停机线约40米 处落地飞机继续滑入， 地速5海里/小时，航 向120.9度18:37:45监护员某某在飞机左前侧向机 组给出停止滑行的手势，飞机 未停止滑行落地飞机继续滑入， 地速6海里/小时，航 向104. 4度18:37:50落地飞机左发与油井清洗车发 生碰擦落地飞机继续滑入， 地速5海里/小时，航 向97.4度18:37:54距离A330-300停止线前6.5 米落地飞机停止，油井清洗车 被飞机左发顶转90度落地飞机停止，地速 为0，航向96.3度。1.12 笔录信息1.12.1 机长描述：18:33 正常落地，副驾驶操

11、纵。左侧 快速道脱离，指令A,K5等，后收到指令更正：A，K4进15 号桥位。在接近桥位过程中，我与副驾驶讨论了刚才接地的 姿态大小。在要切桥位时，我向左侧远处观察到飞机轮挡位 有一名勤务正常站立，认为没有问题。在飞机进入转弯过程 中，观察机位灯是绿灯，然后观察飞机偏向位置指示正常。 这时信号灯灭了，我喊了一声：“没灯了，刹住”。副驾驶就 刹住了。在飞机下方，我发现勤务人员给我打手势让我停住 和关车。当时我认为是飞机位置有偏差，于是与地面指挥联 系需要拖车。然后打开侧窗向后方观察，发现一辆作业车与 飞机左侧发动机发生刮碰。滑入桥位过程中，我没有注意桥 位上是否有障碍物。当时感觉刚有飞机推出来，

12、我们飞机滑 进去，是个连贯的动作，不会有障碍物。我前一个航班是今 天凌晨 3 点 40 分落地的，中午 11 点起床，下个航班是下午 14点20分起飞，有点疲劳，飞行部没有向我征求更换航班 的意见。1.12.2 副驾驶描述：落地我负责操纵。机组按指令准备 进位 15 号桥位。刚切过 15 号机位中心线，我考虑到飞机仍 在推，就稍早时机进入转弯准备。我观察到候机楼灯光柱指 示为绿灯，所以开始打手轮进入转弯。转弯过程中，发现飞 机位置偏左，正在往右修正过程中，前方指示灯突然消失。 当时认为是灯光信号故障就柔和刹车。同时，机长说：“灯 没了，刹车”。我发力动作，飞机停住。机长跟塔台联系， 说飞机滑过

13、了，需要往后推飞机。1.12.3勤务人员钱某某描述：我是下午 6点15分左右 到桥位，之后清点工具，6 点半左右，我点完工具之后站起 来，看见飞机正在转弯进来。我当时没有看到清洗车。1.12.4勤务人员某某描述：下午 6点15分左右到达桥 位。发现桥位上有外航飞机，于是询问场调飞机是否更改桥 位。6 点半左右我看到飞机下来，再次询问场调是否更改桥 位，场调没有明确回答。这时外航飞机亮灯准备推出。我们 进入15号桥位准备轮挡、反光锥，工具三清点，FOD检查。 外航推出之前已确认周围无车辆靠近。我放好轮挡，抬头看 见清洗车已经在油井边上。这时飞机准备转弯进来。我做出 停止动作并大声叫控制灯的人：赶

14、紧开红灯。飞机没有停止 态势，继续向前滑，我看到飞机与清洗车相碰。1.12.5 勤务人员某某描述：我到 15 号桥位后看到有一 架外航飞机，我们等场调通知。外航飞机推出时没有车停在 油井位置。飞机在往后推时，我把工具放好，准备轮挡。然 后我走到控制灯箱，到位后我看到油井位置有辆车。这时落 地飞机正在转弯进来，我打开红灯，飞机没有停，继续滑行。 我看到清洗车旁边有个司机，我又把红灯关掉了。飞机继续 滑行，大概过了三四秒，飞机和车相碰。1.12.6 油井清洗车作业员描述：我根据公司分队安排进 行机位油井清洗，当时廊桥灯和机位指示灯没亮，我就进入 机位。进入机位前没有通报任何部门，公司没有规定要通报

15、。 当我发现飞机滑进来的时候，我急忙转头大声叫地面勤务， 想让他们叫飞机停下来。我发现勤务人员也在叫。此时也没 看见指示灯亮。后来飞机撞上了清洗车。1.12.7 为了查明当时机位引导灯的实际状况，调查组对 控制灯光的信号员某某进行了第二次笔录。某某描述：当天我们提早 15 分钟到达 14 号桥位，然后 在 14 号桥位等待，因为 15 号桥位有飞机停着。看到飞机推 出了，我们就从 14 号桥走到 15 桥。我在停机线放了工具箱， 然后去拿轮挡，摆完轮挡之后准备去灯箱，然后发现飞机已 经滑进来了。我小跑到灯箱的位置，把灯箱的调节旋钮从红 灯位打到绿灯位，没有开灯箱开关，然后转身观察飞机的位 置，发现了左边大翼的油井位置停了辆车。发现有危险，我 就把灯箱开关打开，把灯箱的旋钮从绿灯位打到红灯位。飞 机并没有停下来，我就把灯箱开关关闭了。1.13 有关规定1.13.1 航空公司民用航空器进出港的地面指挥规定 MS01.009 规定：接机前信号员和监护员应当至少在航空器入位前5分钟，对机位适用性进行检查，确认，a）机位是否清洁,并清除飞机滑行路线和停机场地的所有外来物 （FOD）； b） 人员、车辆及设备是否处于机位安全线区域外