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1、建立人工气道的目建立人工气道的目的？ 维持通畅的气体交换的通路、建立清除分泌物的途径、进行机械通气人工气道最基本的要求定位、通畅性、封闭性建立人工气道的方法困难气道的处理 简易人工气道、气管插管、气管切开 加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组制定了一项以循征医学为依据的预 防呼吸机相关肺炎（VAP）指南：1. 气管插管途径：经口气管插管的 VAP 发生率低于经鼻气管插管。指南意见：在 需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。2. 呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并 不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。指南意见：建议每例病人都使用新的
2、通气管道；如果管道被污染，则也要进行更 换；但不要定期更换通气管道。3. 气道湿化：与加热湿化器相比，温湿交换器可能与 VAP 发生率略有下降相关。 指南意见：在没有禁忌证（如咯血或需要大的分钟通气量）的病人中，建议使用温 湿交换器。4. 较少更换温湿交换器可能与 VAP 发生率略有下降相关。 指南意见：建议每周一次更换温湿交换器。5. 气管吸痰器：根据 2 项 2 级和 2 项 3 级临床试验的证据，得出的结论是： 吸痰器类型（开放式或封闭式）对 VAP 发生率没有影响。根据 1 项 2 级临床试验的证据，得出的结论是：每天一次定期更换和不定期更换 封闭式吸痰器对 VAP 发生率没有影响。费
3、用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器， 并只在有临床指征时更换。指南意见：建议使用封闭式气管吸痰6根据5项2级临床试验的证据，得出的结论是：声门下分泌物引流与VAP（尤其 是早发型VAP）发生率的下降相关。指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。7. 气管切开时间：结论是：在早期气管切开与晚期气管切开之间， VAP 的发生率 没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠 性。指南意见：证据不足，不做任何建议。8. 使用自动翻身床与 VAP 发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费 用问题可能成为实施这种措施的障碍 指南意见：建议临床医师考虑使用自动翻身床。
4、9. 与水平面成 45 度的半卧位与 VAP 发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不 安全，但为一种低费用的可行措施。指南意见：建议没有禁忌证的病人采用目标为 45 度的半卧位。气囊的管理 气囊的种类及区别：低容量高压力气囊、高容量低压力气囊、等压气囊（ Biavona Biavona 充泡沫套囊）气囊的充气方法：最小漏气技术（MLT）；最小闭合容量技术（MOV）附件。不论使用MLT或MOV,气囊的压力（CP） 一定要保持在保持在18.5mmHg以下，CP 在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。气管插管的固定方法每次护理后要记录气管插管的长度1、胶布固定法2、绳带固定法3、弹力固定带固定
5、法4、支架固定法 检查气管插管位置金标准： 人工气道的建立后的监测 基本监测：生命体征、胸部物理检查、呼吸系统：呼吸困难，缺氧的表现 床旁仪器监测： ECG、SaO2、EtCO2实验室检查： Xray人工气道的并发症插管期间的并发症:1. 时间过长3min：缺氧、抽搐、心跳停止2. 插入食道3. 插入右主支气管4. 鼻出血5. 自行拔管其他并发症：口腔感染、切口出血、感染、气道粘膜的损伤、气管狭窄、气道出 血、鼻窦炎、肺炎、声嘶、声带水肿、纵膈气肿、皮下气肿、气管食管瘘、脱位 气道阻塞、漏气气管内吸痰：如何正确地施行？ 吸痰目的：保持气道通畅、清除气道内分泌物、获得化验标本获得化验标本 途径途
6、径：气管插管（ET）、气管切开管（Trach Trach tu be）、经鼻腔（NT or naso -tracheal） 用纤支镜从气管插管进人气道深部进行吸痰、冲洗及支气管肺泡灌洗方法，一方 面留取痰液培养，一方面达到治疗作用。纤支镜在ICU的机械通气患者气道管理中已得到广泛应用 吸痰时机：常规/按需？患者评估？1. 病人咳嗽或者有呼吸窘迫症时可在病床旁听到胸部有痰鸣音时。2. 呼吸机气管压力升高有警报时。3. 氧分压或氧饱和度突然降低时。一般情况下每 2h 吸痰一次。双肺有痰鸣音时每 1h 吸痰一次，吸痰动作 要轻、稳、准、快，一次吸痰时间 不超过 15 秒。机械通气开始后3-4h内要反
7、复吸痰，24h内每30-60min吸一次，24h后每l-2h 吸一次。吸痰过程中的监测项目1、生命体征：血压、SpO2 （肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态。2、吸痰次数、痰量及性状。3、患者的主观感受。4、有无气道内出血的表现。痰液粘稠度的判别标准1 度：稀痰 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 应适当减少滴液量。2 度：中度粘痰；痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗 干净。表示有气道湿化不足，应适当增加气管滴液次数。3 度：重度粘痰； 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
8、表示气道严重湿化不足，需加大气管滴注液。吸痰程序1：1 评估病人2 调节合适的负压吸引力。检查吸引器压力负压吸引装置，使负压吸引压力2OOcmH2O,因为压力过高会导 致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。合适的负压吸引压力:成人：一100 -120mmHg儿童：一80 -100mmHg幼儿： 一 60 -80mmHg3.向患者充分交流4胸部物理治疗5吸痰前给纯氧吸痰程序2：打开无菌盐水打开吸痰包，戴手套，润滑吸痰管(NT suetion only)轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋转上提吸痰时再给负压( 10-15 seeonds only)吸痰程序 3：吸痰后给纯氧监测并评估病人是否需
9、要再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程吸痰持续次数每次吸痰最多连续 3 次，并且每次持续时间不超过 10s。如果吸痰超过3 次或持续时间过长，氧饱和度由原来的97%降至87%，或更低甚至 出现窒息和气道损伤。吸痰管选择选用适当的吸痰管，可降低气道损伤的发生率。 吸痰管适当是指它的直径应小于气管内套管的内径的一半，这样，在吸痰时空气 仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张。吸痰前准备吸痰前后各给2minl00%氧气应列为吸痰标准操作步骤。防止缺氧和低氧血症。吸痰前后适当加大潮气量，可有效提高氧饱和度。当单纯给高浓度氧气不能防止 低氧血症时，可加大
10、潮气量，其数值可为呼吸机所定数值的 150%。可有效提高氧 饱和度增加防止缺氧的效果，但应严密观察平均动脉压和心率的变化，如有异常 应立即停止吸痰，并给 100%氧气。吸痰的无菌观念1、严格无菌操作，戴无菌手套，一次性吸痰管每次更换，以防止污染和医源性肺 部感染。2、冲洗吸痰管的生理盐水瓶应注明吸引气管插管及口鼻腔之用，不得混用。3、先吸口咽部再吸气管内痰，放松气囊后吸尽周围痰液，再行深部吸痰，每次均 应更换吸痰管。4、每个病人准备一套吸痰盘，所有物品 24 小时更换消毒一次。吸痰手法 送：左手持吸引管并关闭负压，右手持吸痰管，以慢而轻柔动作下送吸痰管达吸 引深度。提：放开负压，吸痰，吸痰毕迅
11、速提管。切忌将吸痰管上下提插。 转：边吸边提边转，尤其痰液粘稠和管壁痰液粘附时，可用 2%碳酸氢钠，或生理 盐水 2-3ml 于吸痰前，吸气时注入气道冲洗后吸出。吸痰并发症气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长。加重缺氧：吸痰不仅吸除一定量的分泌物，同时也带走一定量的肺泡内气体，使 肺内通气量减少，加上导管内插入吸痰管后气道阻力增加，造成通气不充分 肺不张：负压吸引，减少肺内通气量，促进肺不张。支气管哮喘：心血管并发症：吸痰可刺激交感神经，引起反射性心跳加快或心律失常；若迷走 神经兴奋可引起反射性心跳减慢或心跳骤停。吸痰时停止氧气供应，并因局部负 压，进一步加重低氧，从而影响
12、心律和导致肺动脉高压。气道护理一、气囊的管理 气囊充气时，压力控制在 25mmHg 以下（为什么？），气囊的气量应以不漏气为原 则。2、气囊间歇性放气有助于气囊上分泌物的排出，并可能有利于局部血液循环 的恢复气囊每 4 小时放松一次，每次 510 分钟；在不使用呼吸机时，气囊 不必充气，有利于呼吸；进食时，气囊要充气，防止误吸。“高容无压”气囊一 般不需注气或放气。3、清除气囊上滞留物的方法 使患者取头低脚高位或平卧位。 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器。 同时助手放气再充气囊。再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作 2-3 次，吸净气囊上
13、的分泌物。二、呼吸机管路的管理三、气管切开的护理1、硅胶导管：气囊每 4-6小时放气，每次 10 分钟 一月更换一次硅胶导管。2、金属套管：外套管：长期保留。内套管；每日蒸一次3、停用机械通气时，导管口应盖单层湿盐水纱布，防止空气中的细菌、灰尘及异 物吸入气道开口内；4、气管切口伤口周围皮肤要保持清洁、干燥，切口纱布要及时更换；四、人工气道的固定五、口腔护理 口腔病原微生物较多，会咽的保护功能丧失，分泌物易流入气道，诱发感染，因 此应加强口腔护理。应用生理盐水、 2碳酸氢钠、3双氧水进行口腔护理，每 日 3 4 次，同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等，给予相应处理。气道湿化方法 上呼吸道
14、功能：加温、加湿、过滤清洁、保水 蒸汽加温加湿 主动湿化型雾化加湿给药气管内直接滴入？ 0.45%Nacl温湿交换过滤器（ HME） 被动湿化型根据美国呼吸护理协会加温、加湿的判断标准，适宜的加温温度为（332）C , 适宜的加湿绝对湿度为29mg / L32 mg/L。印春明等_l2j研究证明，应用人工鼻 可使气道内温度基本保持在29C32C、绝对湿度保持29mg / L32 mg / L的较 高范围。优点：具有细菌虑过和保水、保热功能 缺点:不额外提供热量和水分，有湿化不充分可能，呼吸道分泌物粘稠及气道阻力 高病人不适用。推荐：无禁忌症患者（如咯血或高分钟通气量）推荐HME。建议每周更换。
15、最小闭合容量技术（ MOV） 定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。然后抽出 0.5ml 气体，可闻及少量漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。最小漏气技术（ MLT） 定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。步骤：同MOV，然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气为止。MOV 和 MLT 的优缺点比较MOV优点：不易发生误吸，不影响潮气量，有助于气道内导管的固定。 缺点：缺点比 MLT 易发生气道损。MLT 优点：减少潜在的气道损伤 （ 与 MOV 相比 ） 。 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位、气囊上气管粘膜干燥。VAP诊断标准为：（1）使用呼吸机48 h后发病；（2）与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;（3）肺实变体征和（或）湿性呷音，并具有下列条件之一者：血白细胞（WBC） 1 0.0 x 1 09/L或4.0 x109/L，伴或不伴核左移； 体温37.5 ， 呼吸道有脓性分泌物； 起病后从支气管分泌物中分离到新的
