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1、肺结核患者调查问卷患者编号：_诊断结果：1.耐多药 2. 耐利福平 3. 其他涂阳肺结核姓名：_住址：_联系电话：_身份证号： / 第一部分 病案记录1. 耐药情况诊断结果和报告日期：1. 耐多药 2. 耐利福平 3. 其他涂阳肺结核快速诊断结果报告日期：_年_月_日传统药敏结果报告日期：_年_月_日2. 实验室结果2.1 痰涂片（其他标本：_）和培养标本1标本2标本3标本来源1.晨痰 2.夜间痰3.即时痰1.晨痰 2.夜间痰3.即时痰1.晨痰 2.夜间痰3.即时痰获得日期_年_月_日_年_月_日_年_月_日涂片结果1. 阴性 2. 少量3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做1. 阴性
2、 2. 少量3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做1. 阴性 2. 少量3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做培养结果1. 阳性 2. 阴性3. 未做 4. 污染 1. 阳性 2. 阴性3. 未做 4. 污染1. 阳性 2. 阴性3. 未做 4. 污染2.2 药物敏感试验异烟肼（INH） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测利福平（RFP） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测乙胺丁醇（EMB） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测吡嗪酰胺（PZA） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测氧氟沙星（Ofx） 1 敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测卡那霉
3、素（Km） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测3. 患者临床信息3.1 结核病位置肺部 1.是 2.否 3.不知道粟粒型 1.是 2.否 3.不知道喉部 1.是 2.否 3.不知道其他部位 1.是 2.否 3.不知道其他部位如果选“是”，具体位置：_3.2 诊断时患者的体重：_Kg 不知道3.3 患者是否做过HIV检测？1.是 2.否（跳到4） 3.不知道（跳到4）3.4 上次做HIV检测的日期：_年_月_日 不知道3.5 上次HIV结果如何记录保存的？1.患者病史 2.实验室记录 3.不知道3.6 上次HIV检测的结果：1.阴性 2.阳性 3.不确定 4.不知道 5.已做检测，等待结
4、果4. 患者情况4.1诊断结果报告时患者的状态：1.存活 2.死亡 3.不知道4.2 患者最终的诊断： 1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB3.其他4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？ 1. 新患者2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者4. 不知道4.4 在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？ 1. 新患者2. 复发 3. 返回4. 初治失败5. 复治失败6. 其他 4.5此次结核病发病的诊断日期：_年_月_日 4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（
5、可多选）1. 异烟肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 链霉素 6. 丙硫异烟胺 7. 其他_ 4.7此次结核病发病开始治疗的日期：_年_月_日4.8 此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药2天或以上）？1.是 2.否3.不知道4.9 此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？1.是 2.否（跳至4.11）3.不知道（跳至4.11）4.10 如是，现在使用何种药物？（可多选）1. 异烟肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 链霉素 6. 丙硫异烟胺 7. 其他_4.11 这是患者第几次患结核病？ _次不知道5. 影像学诊断5.1 诊断时是否做了胸部X线检查？
6、1.是 2.否（跳到6） 3.不知道（跳到6）5.1.1 胸部X线检查日期：_年_月_日 不知道5.1.2 胸部X线检查结果：1.正常 2.异常，空洞型 3.异常，非空洞型 4.不知道5.1.3 是否有病灶？1.是 2.否（跳到5.1.4） 3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1 是否双侧都有病灶1.是 2.否 3.不知道5.1.3. 2 病灶的类型： 1.结节型 2.粟粒型 3.斑片型 4.肺叶固化型 5.钙化 6.纤维化 7.其他（填写具体类型）：_ 8.不知道 5.1.4 是否有空洞？1.是 2.否（跳到6） 3.不知道（跳到6）5.1.4.1是否双侧都有空洞：1.是 2.否 3.不
7、知道第二部分 患者访谈6. 访谈信息6.1 访谈日期：_年_月_日6.2 访谈地点：1. 医院 2. 结核病诊所 3. 其他公立诊所4. 私人诊所 5. 患者家庭 6. 其他（具体地点）：_6.3 访谈对象：1. 患者 2. 其他人（填写与患者关系）：_7. 患者人口学特征7.1 出生日期：_年_月_日7.2 年龄：_岁7.3 性别：1. 男 2. 女8. 患者临床特征8.1 目前或者在过去的6个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间（周）咳嗽 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道咳嗽加重 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道咳痰 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道
8、咯血 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道胸痛 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道盗汗 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道低热 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道声音嘶哑 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道乏力 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道体重减轻 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 如果体重减轻选择“是”，体重减轻：_kg 不知道8.2 在您患结核病之前，您通常的体重是：_kg 不知道8.3 此次结核病发病之前5年内，患者是否住过院？1. 是 2. 否（跳到8.4）8.3.1 住过多少次院？_次8.3.2 共住了多少个
9、月？_月 8.4 此次结核病发病之前5年内，患者是否被监禁过？1. 是 2. 否（跳到8.5）8.4.1 被监禁过多少次？_次8.4.2 共被监禁了多少个月？_月 8.5 患者是否接曾经触过结核病患者？1. 是 2. 否（跳到8.6）8.5.1 接触的类型：1. 家庭 2. 其他亲属 3. 工作场所 4. 学校 5.其他：_ 8.6 患者是否曾经接触过耐多药结核病患者？1. 是 2. 否（跳到9）8.6.1 接触的类型：1. 家庭 2. 其他亲属 3. 工作场所 4. 学校 5.其他：_1个单位是指1听啤酒（约350ml），或3两葡萄酒（约150ml），或1两白酒（约50ml）9. 患者其他特
10、征9.1 饮酒情况9.1.1在过去的30天内，您有多少天喝酒了（至少1个单位）？1. _天 2.喝过酒，但都没超过1个单位（跳到9.2）3.不知道/不确定（跳到9.2） 4.拒绝回答（跳到9.2）9.1.2 在过去的30天内，您喝酒的那些天当中平均每天喝几个单位的酒？1. _个 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.1.3 将所有的酒类考虑在内，在过去的30天内您有多少次喝了X（男性：X=5；女性：X=4）个单位或者更多？1. _次 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.1.4 在过去的30天内，您最多一次喝了多少个单位的酒？1. _个 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.1.5在过去的30天内，您一共喝醉了几次？1. _次 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.2 吸烟情况9
