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1、胆系疾病的影像学诊断 上海交通大学医学院附属瑞金医院 放射科 陈克敏胆系包括胆囊和胆管系统，胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内，借结缔组织附着于肝脏，其长约5-8厘米，可分为胆囊底部、体部、漏斗及颈部。胆囊壁的结构分为粘膜层、纤维肌肉层和外膜层。胆囊动脉一般发自肝右动脉，多数为一支，也可为两支。胆囊静脉可有不少变化，大多汇入门静脉或其右支。胆囊的淋巴回流，其浆膜下淋巴管走向胆囊管，汇入肝门处淋巴结，再到腹腔淋巴结。一般肝左、右肝管出肝门后即汇合成肝总管，位于肝门右前方，与肝右侧的胆囊管成一定相交汇合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带中下行，开口于十二指肠乳头。胆囊管平均长约5厘米，长短变化可较大，其
2、直径平均约5-6毫米，肝总管长约4厘米，直径平均约4毫米，胆总管的长度可在5-15厘米之间，一般长约7-9厘米，管腔直径可变动在5-10毫米，平均约为6毫米。胆系的影像学检查包括常规的放射学的平片，口服胆囊和静脉胆道造影，核素检查，超声检查，CT检查，MRI检查，经皮穿刺胆道造影，逆行胰胆管造影，术后的“T”字管造影等。平片检查的作用有限，可部分显示胆囊内的高密度结石及胆系疾病疾病时诱发的胆道和肠道功能紊乱等。口服胆囊造影和静脉胆道造影则由于近年来超声、CT和MRI等应用的进展和普及，目前已很少应用。超声检查是影像学在胆系疾病检查时最常用的检查手段，其简单方便、可清楚显示胆囊结石、息肉和胆固醇
3、结晶等。对急性和慢性胆囊炎时的胆囊壁增厚等检测的敏感性也非常高。CT对胆囊结石和息肉的显示的敏感性不及超声检查，但其整体解剖显示好，空间分辨率高，检查所需时间短，对于胆系疾病引起的并发症，如胆囊穿孔引起的游离气体和积液等显示有其优势，对肿瘤的分期、评估有否转移等的检测也具有优势。MRI由于软组织分辨力高，并可做MR的胰胆管成像，已成为评估胰胆管形态学变化的首选影像学检查方法。另外在显示胆系疾病与周围脏器的关系方面也非常有用，如评估肿瘤转移及是否累及肝脏和胰腺等也很敏感。逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮穿刺胆道造影（PTC）可用于显示胆管及各级分支的情况，特别是在进行形态学显示的同时，可进行相关
4、的介入治疗。另外还有“T”形管造影等也可用于胆系形态和功能的评估。胆总管囊肿 表现为肝外胆管的囊状扩张，好发于胆总管上部和中部，扩张的胆总管多呈大小不等的类圆形，囊肿的远端多有狭窄。临床上患者可出现间歇性腹痛、黄疸，容易并发部分性胆道梗阻和胰腺炎。一般可分为囊肿型、憩室型和膨出型。在CT上可见胆总管明显扩张，其内密度均匀、边缘光滑。MRI上扩张的胆总管在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，边缘清楚光滑。在超声上胆总管囊肿呈球形、椭圆形等液性无回声暗区，后方回声增强。Caroli病 以肝内胆管囊状扩张为特征，肝内胆管有明显的节段性扩张，形成许多小囊状改变。在CT上表现为肝内多处条状、小分支状
5、和囊状低密度影，腔内可见钙化和高密度小结石，增强后囊状影中出现点状强化影，可能为门静脉分支显影所致。在MRI上肝内扩张的胆管在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。在超声上表现为肝内多发的小囊状和小分支状低回声和无回声影。胆囊结石 胆囊结石以中年肥胖女性好发，约有一半以上患者可无明显症状，结石常和胆囊炎合并存在。胆囊结石有时可诱发胰腺炎、胆管炎等。结石可分为胆固醇结石、色素性结石和混合性结石。超声检查为胆石检查的首选影像学检查方法。检查前应空腹，结石在超声上表现为高回声光团或光斑，后方伴有声影。高回声光团可随体位变化而移动，泥沙样结石可在胆囊内见到细小的高回声光点群。X线平片可在胆囊区发现阳性结
6、石，呈类圆形的高密度影。CT上胆囊结石表现为单个或成堆的类圆形影，常呈环状或多层状。胆石在T1WI和T2WI及MRCP上均呈类圆形无信号或低信号改变。急性胆囊炎 是常见的急腹症，主要是由于结石阻塞胆囊管及胰液反流进入胆囊等引起梗阻、感染或缺血所致，可分为急性卡他性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎，表现为胆囊增大，粘膜面充血、糜烂，炎性细胞侵润，及不同程度的壁内出血等。在临床上可有高热、寒战，体检可发现右上腹压痛、肌紧张和墨菲征阳性。超声检查是首选的影像学检查手段，可见胆囊明显增大，胆囊壁增厚，边缘毛糙。如胆囊腔内出现弥漫性漂浮斑点或云雾状回声，常提示胆囊积脓。在CT上可见胆囊明显增大，胆囊壁
7、增厚，增强扫描可见有明显强化，胆囊周围常看到有低密度环状影，为水肿所致，少数病例可见胆囊窝积液。慢性胆囊炎 女性较为多见，也是常见的胆囊疾病，在临床上主要表现为右上腹痛、不适感和腹胀，有些病人可有急性胆囊炎发作病史，胆囊体积可以正常，但大多数体积有一定程度缩小。在超声检查时，可见胆囊体积正常或缩小，但胆囊壁增厚，胆囊内透声差，有时候可见到瓷胆囊表现，部分可见同时存有胆囊结石。在CT上主要表现为胆囊壁增厚，体积通常缩小，少数患者可显示胆囊壁钙化。硬化性胆管炎 以肝内外胆管慢性纤维化狭窄和闭塞为主要特征，80%患者累及整个胆道系统，受累胆管管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，后期可发生胆汁性肝硬化或门脉高
8、压。在CT上肝内肝管主要表现为狭窄及扩张，由于狭窄段在CT上显示困难，主要通过间接征象来判断，表现为狭窄近端的胆管局限性扩张，行MRI 及MRCP检查可见肝内外胆管节段性不规则狭窄和扩张，部分胆管可显示为串珠状。在超声上可见胆管壁明显增厚、僵硬，回声增强。胆固醇沉积症 是由于胆固醇代谢的局部紊乱所致，造成胆汁中胆固醇含量增高，积沉于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成了向粘膜突出的黄色小结节，称之为胆固醇沉积症。如有粘膜上皮包裹则形成胆固醇性息肉。通常没有临床症状，部分病人可伴有胆囊炎、胆石症及出现相应的症状。超声检查为主要的影像学检查方法，在超声上一般胆囊的形态大小正常，囊壁厚度正常，或有轻
9、度增厚，胆囊内可见增强回声光点附着于胆囊壁，强光点大小通常为数毫米。CT和MRI对胆固醇沉积症的显示常有一定的限度。胆囊腺肌增生症 又称为胆囊腺肌瘤病和胆囊壁憩室症，其病因尚不清楚，根据涉及胆囊的范围，可分为弥漫型、节段型和局限型。胆囊壁出现增厚，胆囊腔常有缩小，胆囊壁的增生包括粘膜腺体和肌层的增生，粘膜上皮增生突入肌层形成Rokitansky-Aschoff窦或壁内憩室，肌层明显增厚。胆囊造影时，可显示胆囊变形和胆囊壁内有多数含造影剂的小憩室。超声检查可见胆囊缩小，胆囊壁增厚，胆囊壁内可见无回声的散在小囊样憩室结构。在CT上通常可见胆囊壁局限性、阶段性或者弥漫性增厚，增强以后增厚的囊壁可有强
10、化。胆囊息肉 胆囊息肉样病变是胆囊内隆起病变的一形态学名称，通常为腺瘤，也可以是粘膜的增生、腺肌增生症和早期胆囊癌等。在临床上一般无明显症状，大多在体检时行超声检查所发现，因此超声检查是首选的影像学检查方法，检查时可见胆囊壁局部有高回声和中等回声的隆起，部分可有蒂，病灶也可多发。胆囊息肉不随体位改变而移动，与结石不同，后方也无声影。在CT上可显示与胆囊壁相连的小结节状病灶，增强以后可有一定程度的强化，但对于数毫米大小的小息肉，CT检查的敏感性通常不如超声检查。胆囊癌 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，好发于老年女性，一般认为胆囊癌的发生与胆囊结石及慢性感染造成的长期刺激有关，70%-80%的胆囊
11、癌病人伴有胆囊结石，组织学类型以腺癌最为常见，其他类型的相对少见，腺癌又可以分为浸润型、粘液型和乳头型三种生长方式。在CT上胆囊癌一般可分为三种类型，胆囊壁增厚型、腔内乳头状隆起型和肿块型。在MRI上，胆囊癌的病灶在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号强度不均匀。超声检查可行多切面的显示，可见胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块，病灶通常表现为不均匀回声，胆囊壁常有不规则增厚。CT和MRI还可清楚显示胆囊癌时对周围组织的侵及和肝脏的转移等。胆管癌 胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处，其次在胆囊管与肝总管汇合处及壶腹部。通常起病隐袭，可较早出现黄疸，胆管癌有绒毛状、结节状和广泛累及三个类型。病理以腺癌
12、最多见，其次为鳞癌。临床上主要表现为无痛性黄疸。在CT上表现为肝门区的软组织肿块，可有肝内胆管扩张，增强后病灶有轻度强化。胆管癌在MRI T1WI 上表现为较低信号的肿块，T2WI上呈稍高信号，在MRCP上可见肿块部的胆管狭窄或中断，梗阻远端的胆管扩张。在超声上可以见到低回声肿块，病变累及部近端胆管明显扩张。壶腹癌 发生于胆总管下端和胰管汇合部及十二指肠乳头区，病理上以腺癌最为多见，早期以出现无痛性黄疸为主要症状。在CT上可见到壶腹部类圆形肿块，平扫时呈稍高密度，增强后可见轻中度强化，胆总管和胰管常有明显扩张。MRCP可显示扩张的胆总管和胰管的阻塞和截断，呈典型的双管征。胆系疾病的影像学检查通常首选超声，其简单方便，特别是对于胆囊壁的增厚，胆囊和胆道结石及胆囊内小息肉的显示，其敏感性高，并可重复检查。CT的检测速度快，空间分辨率高，对受检者的要求低，其大体解剖显示好，不论在胆系肿瘤的检测、评估，还是胆系疾病的急诊检查中，使用都相当广泛，而且在检查时还可显示其他相关的病变。MRI则可做MRCP，可很好地显示胆管和胰管系统，对管腔的扩张、狭窄及阻塞能作出很好的评估，另外，对于肿瘤所致的肝脏转移等检测也非常敏感。CT、MRI和超声在胆系疾病的诊断治疗和随访中常有很好的互补，应根据具体情况进行合理的选择和应用。
