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1、标准化病人基本材料-胃痛（脾胃虚寒型）（十二指肠球部溃疡）病情简介：病员，男，*岁。因反复中上腹疼痛5年，加重2天来院就诊。剧本:问：您好，我是*医生，很高兴为您服务，请问您几岁了，什么职业？答：您好，我*岁了，工作是*。问：请问您怎么不舒服？答：（手指中上腹）大夫，我这里痛。问：得病几天啦？答：2天。问：什么原因引起的？能不能具体讲讲？答：两天前上班赶时间，早上没吃早饭，到九十点钟的时候我这里就开始痛（指着中上腹）。我想可能是没吃早饭，就买了点饼干吃，可还是痛，而且这两天反反复复发作。问：怎么痛法？比如刺痛、烧灼样痛、胀痛还是隐隐痛？答：隐隐的痛。问：疼痛持续多久，一阵一阵还是一直有？答：一
2、直痛。问：什么时候会加重？什么时候会减轻？答：好像没有什么。问：发作的时候有没有呕吐或拉肚子？答：大便烂的，有点恶心，但不吐。问：有没有泛酸水？有没有嗳气？答：没有。问：有没有肚子胀满疼痛的感觉？答：没有。问：有没有放射痛？答：没有。问：有没有心慌胸闷？答：有的，尤其发作的时候有心慌的感觉。问：那有没有胸口痛？答：这倒没有。问：有没有发热出汗？答：心慌的时候会有一点冷汗，没有发热。问：近期有没有明显消瘦？答：这半年好现有点瘦了，大概有5-6斤。问：以前有过这种病吗？答：有过。问：第一次患这种病到现在有多长时间？答：（做思考状）让我想想。哦，大概有5年了。问：第一次患这种病的情况，请您回忆一下。
3、答：5年前，可能是夏天，我去一家新开业的路边饭店吃饭。喝了一瓶冰啤酒，吃完饭后大约1小时开始这里痛（指着中上腹），还吐了好几次，就在同事的陪伴下，去附近医院（急症科）就诊。医生说我是急性胃肠炎，休息一下就好了，后来是好了。问：以后又犯过吗？做过检查吗？ 答：犯过好多次，因为觉得自己身体还好，所以一直没检查。问：每次犯病都去医院吗？答：头几次犯病，都去医院。医生都开些胃达喜、奥克之类的药吃，吃的时候还有效，停药一段时间又会发。问：那你每次发病都在什么情况下容易发？比如吃了不干净的东西，或心情不高兴时，或劳累时，或者受凉时？或者有什么其它原因，你想想。答：一般都在吃凉的东西的时候容易发，吹了冷风也
4、会发，我现在冷得不敢吃，一吃就痛。问：你这里痛又没有什么规律？比如吃了东西候容易疼痛，过一会儿会好转，还是空腹或半夜容易痛，吃些东西会缓解？答：一般是空肚子的时候容易痛，吃些东西就好些，但最近好像没规律了。问：平时怕冷吗？答：怕冷。问：平时痛的时候用手按着或用热的东西敷敷会好些吗？答：热敷会好些。问：胃口怎么样？答：不想吃饭，也没劲。问：睡眠好吗？答：好。问：大小便正常吗？有没有黑便？答：大便比较烂，尤其是吃了冷的东西大便像水一样，黑便倒没有过。问：以前还得过其他病吗？比如心脏病、心绞痛、糖尿病？答：我有心肌缺血，以前做过心电图，累的时候会有胸闷心慌。问：有没有得过胰腺炎？胆囊炎胆结石？答：胰
5、腺炎没有，但我有胆结石，经常会发，吃点但宁片就好一点。问：有没有生过传染病？答： 没有。问：有没有手术外伤史？答： 没有。问：有没有输血史？答： 没有。问：有没有药物过敏史？答： 没有。问：平时有没有吸烟、喝酒或其他不良嗜好？答： 没有。问：有没有疫区疫水接触史？答： 没有。问：结婚了没有？答：有。问：父母身体好吗？ 答：好的。问：家里有没有类似的疾病或遗传疾病史、传染病？答：没有。医生：你躺床上，我给你检查一下。 3、简要的体格检查：T 37oC、P 82次/分、R 19次/分、Bp 125/75mmHg（1）望全身皮肤粘膜有无黄染、苍白。（2）左锁骨上淋巴结有无肿大。（3）巩膜有无黄染，睑
6、结膜是否苍白，口唇是否苍白。（4）心脏听诊有无异常。（5）重点腹部检查：视诊、触诊（肝胆胰脾肾等）、叩诊、听诊。（6）舌诊：舌质淡胖边有齿痕，舌苔薄。（7）脉诊：脉沉细。评分标准问诊内容评分100分（病史询问：70分，诊断：12分，治疗：15分，医德：3分）序号项目分值得分1检查者自我介绍0-22解释自己的职务和作用0-23询问病人姓名、年龄0-24主要症状：中上腹疼痛0-35发病时间：5年前始有上述症状，本次发作2天0-36诱因：没吃早饭0-37疼痛特点：隐痛0-38有无放射痛：无0-39有无心悸胸痛：心慌0-310有无寒热汗出：冷汗0-311近期有无消瘦：有0-312有无恶心呕吐：恶心0-
7、313加重缓解因素：无0-314第一次发病情况0-315既往诊断治疗情况0-316既往发病原因：食冷、受凉0-317既往发病规律：空腹痛或半夜痛，进食好转0-318平时怕冷怕热：怕冷0-219缓解因素：食后可缓解，得温重按缓解0-220食欲：食欲差0-221大便：大便比较烂，尤其是吃了冷的东西大便像水一样，无黑便0-222睡眠：好0-223既往史：心肌缺血、胆结石0-224烟酒嗜好：无0-225家族史 0-226过敏史0-227输血史0-228其他：手术、外伤、传染病史、疫区疫水接触史等0-229初步中医病名诊断：胃痛0-430中医证型诊断：脾胃虚寒0-431西医诊断：1.腹痛待查（1.十二指
8、肠球部溃疡？2.胃癌？）2.胆结石3.冠心病0-432中医诊疗治则：温中健脾、和胃止痛0-333中医治疗方名：黄芪建中汤0-334方子组成：黄芪、桂枝、白芍、大枣、甘草，自备生姜0-335西医检查：胃镜包括Hp检查、CEA、大便隐血、心电图、B超（肝胆胰）0-336西医治疗：抑制胃酸的药如法莫替丁等，Hp感染进行三联疗法0-337医德（包括语气委婉、表情微笑、询问耐心）0-3体格检查内容评分：100分（检查：95分 医德：5分）序号项目分值得分1洗手0-32测血压（告知患者体位、平静呼吸、右上臂、暴露、松紧、部位、充气放气速度、蹲位切线看）0-33总体望诊：神色形态、全身皮肤粘膜有无黄染、苍白
9、0-34左锁骨上淋巴结有无肿大0-35巩膜有无黄染，睑结膜是否苍白0-36口唇是否苍白0-37心脏听诊有无异常0-48腹部望诊（皮肤、胃肠型、血管、脐等）0-49全腹浅触诊0-410全腹深触诊0-411腹部肿块有无0-412全腹反跳痛0-413肝脏触诊（双手、两处、配合呼吸）0-414脾脏触诊（方向、正侧位）0-415胆囊触诊0-416Murphy征0-417麦氏点反跳痛0-418全腹叩诊0-419肝脏叩诊0-420胆囊叩诊0-421脾脏叩诊0-422腹水叩诊0-423腹部听诊（肠蠕动音、血管音）0-324舌诊：舌质，舌苔，舌体，舌下脉络0-525脉诊：脉率，脉律，脉象0-526医德（取得病人配合、暖手、搀扶病人、动作轻柔等）0-5 专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！
