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1、医疗文书质量控制实施方案为了进一步落实医疗核心制度，提高医院医疗文书书写质量，完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本方案。一、组织领导：医院成立医疗文书质量控制领导小组，负责对全院医疗文书书写的质量进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。组 长：* 负责对全院医疗文书质量进行监督落实。副组长：* 负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见* 负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各种门诊知情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施及奖惩意见成 员：* 负责整理记录医疗文书检查中存在的问题，协助
2、检查门诊相关医疗文书。* 对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的检查，并对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。* 协助对住院病历中护理文书进行检查。* 对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检查，并对住院病历中存在的问题进行督促整改。* 对住院病历中护理文书书写质量负责，协助对门诊护理文书的检查。二、检查方法由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对各自职责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查，每月汇总，月底进行奖惩。三、实施细则1、住院病历 第一条、住院病历必须按照卫生部病历书写基本规范、病历质量评分标准和我院的病历质量控制评分表认真书写，病历质量考评满分100分。终末病历90
3、为甲级病历，75分而90为乙级病历， 运行病历75为甲级病历，60分而75为乙级病历60为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到100%。（1）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资500元。（2）凡评定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资300元。（3）住院病人出院后3天，病历必须归档，逾期未交扣发责任人每份50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。第二条、住院志应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，未按规定时间完成者扣当
4、事人每份100元。 第三条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，未按规定完成扣责任人每份100元。第四条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范中规定的时限认真及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人100元，上不封顶。第五条、住院病历中必须体现三级医师查房制度，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任或副主任医师（或副院长）查房应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字，未按要求完成扣责任人每份100元。第六条、医嘱书写不规范、字迹不清楚或药名书写未使用通用名，不完整、使用不规范的缩写
5、和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的、滴速；一处扣责任人100元。有涂改的一处扣责任人100元。第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人每次50元。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。第八条、住院1月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入
6、院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。第九条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人每份100元。第十条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊
7、申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人每份100元。 第十一条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人每份100元。第十二条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人每份100元。第十三条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
8、未按要求完成的扣责任人每份50元。第十四条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人每份100元。第十五条、手术安全核查记录及手术风险评估是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣责任人每人每份100元。手术或输血病人未进行感染性疾病
9、筛查的扣责任人每份100元。第十六条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣责任人每份100元。第十七条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。未按要求完成扣责任人100元。第十八条、出院小结是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。第十
10、九条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣责任人100元。第二十条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或副院长主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人每份100元。第二十一条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况
11、,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。未按要求完成扣当事人每份1000元。手术（有创操作、特殊治疗等）同意书是手术者在手术（有创操作、特殊治疗等）术前向患者或亲属告知的术中、术后的手术治疗风险，患者及家属同意并签字的医学文书。未按要求完成扣当事人每份1000元。第二十二条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书，同时应填报输血不良反应回执单。未按要求完成扣当事人100元。（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字，同时需要有输血申请表）第二十三条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊
12、检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人100元。第二十四条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人100元。医患沟通3天内未进行医患沟通的（患者无签名视为未沟通），或住院沟通少于2次的，每次扣责任人100元。第二十五条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开具住院证医师100元。第二十六条、住院证上项目要填全，字迹要清晰，病名要写全，住址要填到村组。未按要求完成扣开具住院证医师100元。2、护理文
13、书第二十七条：护理病历应按照卫生部病历书写基本规范积玉口镇卫生院护理病历考核标准，及时完整书写，护理病历质量考评满分100分。95为合格，85为基本合格，85为不合格。要求合格文书率100%。（1）凡评定为基本合格者每份病历扣除责任人工资200元。（2）凡评定为不合格者每份病历扣除责任人工资500元。（3）护理病历应当班及时完成，1份完成不及时扣除责任人每份50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。第二十八条、执行医嘱应签全名，具体到分钟，字迹清晰可辩，否则每处扣责任人100元。第二十九条、凡病历内容前后矛盾，或前后不符，涂改
14、、按不合格病历处理。3、门诊处方、病历第三十条、门诊处方、病历书写应按照卫生部病历书写基本规范积玉口镇卫生院门诊病历考核标准积玉口镇卫生院门诊处方考核标准，及时完整书写，要求门诊病历质量考评95，门诊处方质量考评达到100分，否则扣除责任人每份100元。4、申请单、报告单第三十一条、开具各种申请单应项目齐全、字迹清晰可辨，病史描述简明扼要，表述清楚，检查目的、部位明确。一处不合格扣除责任人50元。第三十二条、报告单一般项目、部位应与申请单一致，内容表述清楚，使用专用术语。严禁出现姓名、年龄、部位等错误，否则扣除责任人每份100元。5、其他第三十三条、医疗文书中严禁出现错别字，每出现1个错别字扣
15、责任人50元。第三十四条、凡医疗文书（病历）内容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律视为丙级病历。第三十五条、病历语句不畅，标点符号错误，字体大小不一，每份扣责任人50元。第三十六条、严禁无证人员单独签署医疗文书或签署医疗文书后带教老师不冠签。否则扣除带教老师每次200元，学习人员100元。6、奖则：第三十七条、奖则：每月评选优秀文书书写优秀奖季度具体为：1、住院病历书写质量优秀个人： 500元2、门诊病历书写质量优秀个人： 300元3、护理病历书写优秀个人： 300元第三十八条、制度从宣布之日起执行，其他未尽事宜，参照积玉口镇卫生院管理方案执行，最终解释权归院委会。9 多读书的好处 书,是了望世界的窗口。书，是知识的源泉，是人类进步的阶梯。要获得知识，就必须多读书。要跟上时代发展的步伐，就必须不断读书，不断充实自己。书的内容可以五花八门，不拘一格。因为我始终相信，不管看什么书，只要开卷就有益。我床边的书常常有几摞，随手可取，内容五花八门。有适合工作需要的书，比如新华文摘、我是职业秘书、社会工作概论等；有文学书籍，这几年看了一些当下流行的文学作品，尤其喜欢反映官场现实的小说；也有热播的电视剧的书，我感觉文字的渲染效果远比演员的表
