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1、诊断学实训指导目录第一章 一般检查第一节 全身状态检查一、生命征生命征是评价生命质量的重要征象，包括体温、呼吸、脉搏及血压。（一）体温体温测量有口测法、腋测法、肛测法3种方法，测量前需将体温表消毒并将汞柱甩到36以下。1口测法：将消毒体温计置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，放置5分钟后取出读数，正常值为363372。2腋测法：擦干腋窝汗液，把体温计放于腋窝深处，用上臂将体温计夹紧，放置10分钟后读数，正常值为3637。3肛测法：让病人取侧卧位，将肛门体温计头涂以润滑剂，徐徐插人肛门，深达体温计长度的一半为止，放置5分钟后读数，正常值为365377。（二）呼吸及脉搏观察病人胸廓或腹部的起伏情况，
2、记录其每分钟的呼吸次数、节律、类型及深度。观察1分钟脉搏的次数与节律，详见第四章第二节。（三）血压血压测量目前广泛采用血压计袖带加压法，具体方法如下。1病人在安静状态休息510分钟。2取仰卧位或坐位，脱去被测上肢的衣袖（一般为右上肢）使其裸露。3上臂伸直并外展45，肘部应与心脏同一水平，坐位时约与第4肋软骨同高，卧位时与腋中线同高。4排尽气囊内空气，并将袖带的气囊对准肱动脉，袖带下缘应距肘弯横纹上23 cm，紧贴皮肤缚于上臂。 5检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器膜型体件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件，不可塞在袖带下。6向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高2
3、030 mmHg后缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降（以2mms为宜）。听到第一次声响时的汞柱数值为收缩压；随汞柱下降，当声音消失时，其汞柱数值为舒张压。再重复测量23次，取其最低值。二、一般状态（一）发育通过身高、体重、智力与年龄之间的关系来判断为正常或不正常。（二）营养根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。皮下脂肪的检查部位及方法：判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3处（图12）。（三）意识状态正常人意识清晰，异常时分为嗜睡、意识障碍、昏睡、昏迷以及谵妄。（四）语调与语态注意有无声音嘶哑以及语言表达不畅、快慢不均、音节不清的情况。（五）
4、表情与面容1表情：观察病人面部表情，可能为正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。2面容：观察病人面容有无特征性的面容，如急性病容、慢性病容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。（六）体位观察病人身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位和强迫体位。1自主体位：病人身体活动自如，不受限制，见于轻症或疾病早期。2被动体位：病人不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。3强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位，如强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫坐位等。（七）姿势注意病人的举止状态。（八）步态观察病人走动时所表现的姿态。第二节
5、皮肤检查一、颜色观察病人皮肤颜色有无异常，如苍白，发红，发绀（特别注意嘴唇、耳郭、面颊、肢端部位），黄疸（特别注意巩膜，并与其他原因如胡萝卜素、黄色素药物所致黄染进行鉴别），色素沉着，色素脱失等。二、湿度与出汗正常、湿润、干燥。夜间睡后出汗为盗汗，是结核病的重要征象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称为冷汗，见于休克和虚脱。三、弹性正常、减弱。检查方法：取手背或上臂内侧部位，用示指与拇指将皮肤捏起，松手后皱褶迅速平复为皮肤弹性正常；皱褶平复缓慢为弹性减弱，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。四、皮疹观察全身皮肤有无皮疹，以及其分布部位、形状大小、颜色，压之是否退色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。五、皮
6、肤脱屑注意有无皮肤脱屑，以及其分布与特点。六、皮下出血观察全身皮肤有无出血现象，注意其部位及范围，如瘀点（直径2 mm）、紫癜（25 mm）、 瘀斑（5 mm）、皮下血肿（伴有皮肤显著隆起）。皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病以及工业毒物或药物中毒等。七、蜘蛛痣观察上腔静脉分布区域如面、颈、上肢、前胸及肩部等处有无蜘蛛痣，并用手指或棉签杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即退色，去除压力后又出现。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。八、水肿观祭皮下组织有无肿胀，轻度水肿单靠视诊不易发现，可用于指按压检查部位，如胫骨前、距小腿（踝）关节等处，受压组织会发生凹陷，称为凹陷性水肿
7、（图14）。而粘液性水肿及象皮肿虽也有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷，称为非凹陷性水肿。根据水肿的程度，可以分为轻、中、重三度。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，杵压后出现明显的或较深的组织下陷，平复较慢。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。九、皮下结节检查时注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。十、毛发分布正常、增多、减少。十一、瘢痕、溃疡观察有无、部位、大小等。第三节 淋巴结检查一、检查部位及顺序耳前、耳后、乳突区、枕骨
8、下区、颌下区、颏下区、颈部（颈前区、颈外侧区）、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。二、检查内容肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、瘢痕及瘘管。三、检查方法用手指滑动触诊由浅人深触摸皮下的淋巴结是否肿大。检查时应使病人检查部位的皮肤及皮下组织松弛。腋窝淋巴结病人坐位，也可仰卧位。医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧。医生左手握住病人左腕部向外上方屈肘外展抬高约45，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。四、淋巴结肿大的临床意义（一）局部淋巴结肿
9、大局部淋巴结肿大见于下列情况：非特异性淋巴结炎；淋巴结结核；恶性肿瘤淋巴结转移。（二）全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大见于下列情况：急、慢性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症；淋巴瘤；各型急、慢性白血病；系统性红斑狼疮；链霉素过敏症等。第二章 头部与颈部检查第一节 头部及头部器宫检查一、头发检查时注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。二、头皮检查时需拨开头发以观察头皮颜色、头皮屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。三、头颅检查头颅形状（正常、方颅、尖颅）、大小（正常、小颅、巨颅），有无运动时的异常，并触诊头部有无压痛、肿块。四、眼（一）眼眉有无异常稀疏、脱落。（二）眼睑注意有无下列异常改变：睑内翻；上睑下垂，双
10、侧上睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力，单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等；眼睑闭合障碍，双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进，单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹；眼睑水肿；眼睑有无包块、压痛、倒睫等。（三）结膜1检查方法：上眼睑结膜检查，先翻上眼睑，用示指和中指捏住上眼睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开；下眼睑结膜检查，医生将双侧大拇指分别置于病人左右下眼睑的下方向下轻拉即可（图22）。检查时要求动作轻巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流泪。2观察内容：结膜有无苍白、发红充血、黄染、出血点、颗粒
11、与滤泡等。（四）巩膜泣意有无黄疸。（五）眼球1眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。2眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水，单侧眼球下陷见于Horner综合征。3眼球运动：运动自如或受限伴复视。检查方法：医生置目标物（如手指）于病人眼前3040 cm，处，嘱病人固定头部，眼球随目标方向移动，按先水平向左左上左下、再水平向右右上右下6个方向的顺序进行。注意每做完一个方向，医生手指均要求回复到原来的位置。 （图23）（六）角膜检查时注意其透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管以及角膜周围有无老年环、Kayser-Fleisch
12、er环。（七）瞳孔瞳孔是虹膜中央的圆形孔洞，正常直径为34 mm，左右两侧是等大、等圆的。检查时应注意其形状、大小、双侧是否对称，以及对光反射（直接与间接对光反射）是否存在。检查方法：医生一手持手电筒由外往内直接照射一侧瞳孔并观察其动态反应，如瞳孔立即缩小是为直接对光反射存在（图24）；如用手隔开双眼而观察对侧瞳孔并见其立即缩小是为间接对光反射存在（图25）。（八）集合反射（九）调节反射五、耳（一）耳郭注意其外形有无异常、血肿、结节、红肿等。（二）外耳道注意皮肤局部有无红肿、溢脓及血液、脑脊液流出（图27）。（三）乳突触诊有无压痛（图28）六、鼻（一）外形注意鼻部皮肤的颜色及鼻形的改变（如酒糟
13、鼻、蛙状鼻、鞍鼻），有无鼻翼扇动。（二）鼻中隔注意观察有无鼻中隔偏移。（三）鼻腔分泌物及出血（四）鼻腔粘膜注意观察有无发红充血、粘膜组织肥厚或萎缩。 （五）鼻旁窦触诊各鼻旁窦区有无压痛，检查方法如下。1上颌窦：医生双手固定于病人两侧耳后，拇指分别置于左右颧部向后按压，询问病人有无压痛，两侧有无区别。2额窦：医生双手固定于病人头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无区别。3筛窦：医生双手固定于病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛，两侧有无区别。七、口腔（一）气味、流涎（二）口唇注意有无异常，如苍白、发红、发绀及溃疡、疱疹等。（三）口
14、腔粘膜注意颜色及有无溃疡、出血点、色素沉着、斑疹。（四）牙齿注意数目、色泽、形状，有无缺齿、义齿、龋齿。（五）齿龈有无出血、齿槽溢脓、色素沉着、铅线等。（六）舌伸出位置（正中、偏斜）、震颤、舌体肿大、舌苔颜色及厚薄、舌乳头萎缩或肿胀。（七）咽部及扁桃体注意咽部有无充血、出血点、分泌物；扁桃体是否肿大、充血，有无分泌物。检查方法：病人坐位或仰卧位，口张大并发“a”音，医生用压舌板将舌的前23与后13交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。第二节 颈部粒查一、外形与
15、运动（一）颈部外形正常人颈部直立，两侧对称；注意颈部皮肤有无蜘蛛痣、疖、痈及包块等。（二）颈部运动正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。二、颈部血管（一）颈静脉过度充盈正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时稍见充盈，但充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。立位或坐位时见颈静脉显露，或取3045的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。（二）颈动脉搏动观察颈动脉有无搏动，是否增强。（三）颈静脉搏动观察颈静脉有无搏动。三、甲状腺（一）视诊观察甲状腺的大小及对称性。检查时可嘱病人作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作上下移动。（二）触诊触诊时也可嘱病人配合吞咽动作，甲状腺肿大可随吞咽而上下移动。触诊内容包括甲状腺轮廓、大小及表面情况，有无压痛及震颤。触诊方法有：1甲状腺峡部触诊：医生站于病人前面用拇
