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1、元智大學學生校外活動安全措施查核表活動名稱：主辦單位：項項安全檢視事項目次1 活動計畫已報學校核准2 氣候、交通、衛生條件均適合辦理活動一 3 活動地點已做實地勘查或充分瞭解現場狀況即安全注意事項4 定有活動安全規定或活動手冊般 5 各組均有合適之負責人6 工作人員分工妥適，職掌明確活7有本校訓練合格之急救員隨行動8召開行前工作人員會議，完成各項準備工作9已辦理平安保險安 10 備妥醫藥急救用品及垃圾袋11 餐飲安排衛生妥適全 12 住宿安排安全妥適13 租用合格安全之車輛，並已定立車輛租用契約措14 確定實際參加活動人員名冊施15 召集全體參加人員，清點人數及時施行前講習查核日期：年月日檢查
2、結果是否符說明合安全規定是否一、115 項為學生舉辦校外活動前，均應予檢視之安全措施。二、租用車輛應另行租用車輛安全查核表實施安全措施檢查。16已辦理入山證三、16 23 項為登山活動17參加人員已附家長同意書應予檢視之安全措施，其18確定活動路線地區之天候，路況適合舉辦活動中 1619 項應於活動申特 19有合格高山嚮導人員隨行請前完全檢視 ，2023 項20個人應攜帶裝備齊全應於活動舉辦前完成21 確定參加人員之身體狀況適合參加活動殊 22 團體裝備齊全23 全體參加人員均熟悉連繫信號及緊急事故處理措施活24有童軍社資深社員隨行協助指導露營活動四、24 26 項為舉辦露營25紮營地點及配置
3、妥適安全活動所應檢視之安全措26夜間警戒輪值人員安排妥適施動27租用船艇公司行號具有合格營業執照五、27 34 項為舉辦遊湖28租用之船艇有定期檢驗合格文件活動應予以檢視之安全29船艇駕駛員有合格的駕駛執照措施安30租用船艇費用包含乘員意外險保費31 船艇之救生設備齊全（備有救生圈、橡皮艇及每人一件救生衣）32 確定遊湖地區有機動救生艇及水上活動救生員執行任務全 33 天候狀況與風浪適於遊湖活動34 參加人員熟悉乘船安全規定事項35游泳或海灘戲水活動有合格救生員資格者隨行六、35 40 項為舉辦游泳措 36確定天候或風浪情況適合舉辦游泳或海灘戲水活動或海灘戲水活動應予以37確定參加人員之身體狀況，適合從事游泳戲水活動檢視之安全措施38 確定游泳池或海水浴場管理單位有水上救生、警戒及醫護人員執行任務施 39 活動前召集全體人員完成暖身運動40 確定全體人員已熟知游泳、戲水之安全規定事項領隊人員班代表或承辦人指導老師社團負責人製表： 860927A
