易损斑块和易损患者的新概念.doc

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1、易损斑块和易损患者的新概念作者：李江赵文章来源：未知点击数： 615更新时间：2007-2-8 心血管疾病是发达国家人民致死的主要原因，同时也是发展中国家的头号杀手。据统计，每年美国100多万人，全球1900多万人经历突发性心脏事件(急性冠状动脉综合征(ACS) 和/或心脏性猝死)。这些患者中大多数没有先兆, 临床上有时难以预料，所以早期诊断和治疗这些貌似健康的患者十分重要。2003年全球五十余位专家总结、综合ACS预报方面己有的经验和知识，共同发表综述(Circulation 2003.108:1664)，并提出易损斑块和易损患者新概念。本文将重点介绍这些新概念的定义及相关危险分层，使大家进

2、一步了解当前预防心肌梗死和突发心脏事件的新方向。 一、引起致命和非致命性突发心脏事件的原因 突发心脏事件的基础病因包括缺血性和非缺血性，缺血性又分闭塞性和亚闭塞性血栓，其血栓往往位于罪犯斑块之处。斑块破裂是最常见的斑块并发症类型， 占致死性急性心肌梗死和(或)冠状动脉猝死的70%(狭窄性约占20%，非狭窄性约占50%)；非破裂斑块(包括糜烂、钙化小结、其他或未知) 占30%。 回顾性尸检系列报告提示心源性猝死和急性冠状动脉事件可由下列七类病理基础引起：(1) 易破裂斑块，脂质核心大，纤维帽薄及巨噬细胞浸润。(2) 已破裂斑块亚闭塞性血栓及早期机化。(3) 易糜烂斑块富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白

3、多糖基质。(4) 已糜烂斑块伴亚闭塞性血栓。(5) 继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血。(6) 钙化小结突入血管腔。(7) 慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄。上述均为易损斑块。 未见血栓形成的心脏猝死，可能为冠脉痉挛、心肌内血管远端栓塞或先前有心肌受损而发生致命性的心律失常所致。 二、易损斑块、罪犯斑块的概念及标准 介入心脏病学和心血管病理专家把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为“罪犯”斑块，而不论其组织病理学特征如何，因此它是一个回顾性的命名。而易损斑块是指所有易于发生血栓，以及可能快速进展从而成为罪犯斑块的那些粥样病变，它是个前瞻性的概念，另一方面说易损斑块就是日后的罪犯斑块。对于

4、先前提的不同名称如高危斑块、危险斑块、不稳定斑块，尚可接受但再不推荐使用。 易损斑块的标准见表1: 三、检测易损斑块的主要方法 主要标准 1. 活动性炎症 有大量巨噬细胞积聚，可能确认为有活动性炎症。有可能用于这一目的血管内诊断方法计有：温度图(测斑块温度)、增强磁共振成像，氟去氧葡萄糖正电子发射计算机体层摄影术(PET) 以及免疫闪烁扫描。最近有学者称光聚断层扫描仪反映纤维帽的巨噬细胞含量。可供选用的无创方法：超顺磁性氧化铁和氟化扎的磁共振体层摄影术MRI的检查。 2. 大的脂质中心(脂核) 和薄的纤维帽 这些斑块的纤维帽厚度100m，而脂质中心占斑块总容积40%。可能用于此的血管内诊断方法

5、计有光聚断层扫描(OCT)，血管内超声(IVUS)、高频血管内超声、弹性图、磁共振、血管镜、近红外线光谱仪、放射频谱血管内超声分析，目前可供选用的无创方法只有MRI，可能还有CT。 3. 内皮脱落，表层有血小板聚集 这些斑块的特征是表层的糜烂和血小板聚集或纤维蛋白沉积。可能用于此的血管内诊断方法计有用染料的血管镜，以基质为靶的/以纤维蛋为靶的免疫闪烁法和OCT。可供选用的无创方法计有纤维蛋白/基质-为靶的显像剂强化MRI、血小板/纤维蛋白靶的SPET和MRI。 4. 有裂隙/受损伤的斑块 斑块帽有裂隙(大多新近破裂过) ，未造成闭塞性血栓，但可能随后易于发生血栓，带来闭塞性血栓或血栓栓塞。可能

6、用于此的血管内诊断方法计有：OCT、IVUS高分辨率IVUS、血管镜、MRI。可供选用的无创方法为以纤维蛋白为靶标的CE-MRI。 5. 严重狭窄 造成严重狭窄的斑块表面，切应力在一定程度上造成血栓形成和骤然闭塞的危险。因此，无论它是否造成缺血，一个造成狭窄的斑块可能是个易损斑块。此外，一个造成狭窄的斑块可能提示还有许多非狭窄性轻度狭窄的斑块，它们可能易破，易于形成血栓。当前标准的技术是侵入性X线血管造影，非侵入性技术包括多层CT.磁共振血管造影及电子束断层CT血管造影。 次要标准 1. 表面钙化小结：在斑块帽内或非常接近该帽有钙化小结，这种结构突出斑块帽，并能使之破裂。这种情形可伴有或不伴有

7、严重冠状动脉钙化。可能的血管内诊断技术包括光聚断层扫描仪血管内超声和弹性图。非侵入性技术包括电子束CT、多层螺旋CT和MRI。 2. 黄色斑块(血管镜)：黄色斑块、特别是亮黄色斑块可能表明大的脂质核和薄的纤维帽，提示有破裂的高度危险。然而，在不同病理阶段的斑块可以是黄色，因为并非所有充满脂质的斑块一定要破裂或血栓形成，所以这个标准可能缺乏足够的特异性。可能的血管内诊断技术包括血管镜和经导管彩色仪。目前尚无侵入性技术。 3. 斑块内出血：红细胞外溢或铁沉积于斑块可能代表斑块不稳定，可能的血管内诊断技术包括NIR光镜、组织多普勒和血管内MRI，非侵入性方法是MRI 。 4.内皮功能不全：内皮血管扩

8、张功能受损发生在各种不同的急性和慢性病，有心血管危险因素的患者伴有内皮功能不全，预示着冠心病和中风。易损斑块有急性炎症和氧化应激的部位，可能伴有内皮功能受损。可能的诊断技术是内皮依赖性冠状动脉扩张(血管内) ，用肱动脉超声及其他非侵入性技术测量血流调节。 5.扩张性(正性) 重塑：在显著影响血管腔之前，许多非狭窄性损害经受“扩张性、“正性”或“外向性”重塑，称之为代偿性增大，这种现象被认为是正性重塑，因为管腔面积未受影响。然而，在强调非狭窄性损害的斑块破裂时，这种所谓的正向重塑并不是真正有益的。几个研究提示这种重塑是斑块易损的一个可能的替代标志。血管内超声被用于评价冠状动脉重塑，MRI及CT也

9、可提供一个非侵入性检查方法。 四、易损患者(vulnerable patients)的概念 易损斑块可能导致临床事件，然而，导致临床事件的发生除斑块以外还有其他因素，如易损血液(易形成血栓的血液)，易损心肌(易于发生致死性心律失常的心肌) ，因此专家们提议这些病人为易损患者。心血管易损患者是指以斑块、血液或心肌易损性为基础，易发生急性冠状动脉综合征或心脏性猝死的患者(例如，1年的危险大于或等于5%) 。按照每个易损成分(斑块、血液、心肌) 来定量个体事件的危险度。这样一个综合性危险分层，能够预示急性冠状动脉综合征和心脏性猝死，对于预防心脏学无疑将非常有意义。 1.易损血液(vulnerable

10、 blood) (一)动脉粥样硬化和炎症的血清学标志物： 异常脂蛋白谱:如高低密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇、异常低密度脂蛋白和高密度脂蛋白颗粒、脂蛋白(a)； 非特异性炎症标志物:如高敏C反应蛋白，CD40 L，细胞间粘附分子-1、血管细胞乳附分子-1、 P-选择素、白细胞增高以及其他与免疫系统有关的血清标志物，这些可能不是动脉粥样硬化或斑块炎症的特异性标志物；代谢综合征的血清标志物：如糖尿病或高甘油三酯血症。免疫激活特异性标志物：如低密度脂蛋白抗体、热休克蛋白抗体。脂质过氧化标志物：如氧化低密度脂蛋白和氧化高密度脂蛋白。半胱氨酸血症。妊娠相关血浆蛋白A； 循环细胞凋亡标志物：如Fa

11、s/ Fas配体、非斑块特异性。循环非酯化脂肪酸。 (二)易损血液标志物(反应高凝状态)： 血液高凝标志物:纤维蛋白原、D-聚体和V因子。血小板活性和聚集增加:如血小板糖蛋白II b/ IIIa.I a/ IIa和I b/ I X o凝血因子增加:如因子V . VII, VII . Von Willebrand因子和X III因子。抗凝因子减少:S .C蛋白，血栓调节素和抗凝血酶IIIo。内源性纤溶活性减少:如tPA减少、PAI-1增加。凝血酶原突变:如G20210A。其他凝血因子:如抗心磷酯双磷脂酞甘油抗体血小板增多症、镰状细胞病、红细胞增多症、糖尿病、高胆固醇血症、高半胱氨酸血症。血粘度增

12、加。一过性高凝：如吸烟、脱水、感染、肾上腺手术、可卡因、雌激素、餐后等。 有些血小板的多态性，如糖蛋白IIIa PI (A2), Iba基因5 T/C Kozak，高V及VII因子凝块被认为是心肌梗死的独立危险因素。 2.易损心肌(vulnerable myocardium) 冠状动脉突然闭塞是猝死的常见原因，突然闭塞常常导致急性心肌梗死或剧烈胸痛。动物实验及临床证据均表明自主神经活性显著影响冠状动脉闭塞的临床结果。交感活性过高易于产生威胁生命的室性快速心律失常，而迷走亢进则有抗颤作用。 (一)缺血性易损心肌：任何一类动脉粥样硬化有关的心肌损伤，如缺血、陈旧性或新近发生的心肌梗死、炎症和(或)

13、 纤维化，潜在地增加患者易于受到心律失常和猝死的伤害。过去几十年，许多诊断性方法已被用于检查心脏缺血，评价威胁生命的心律失常。缺血性心肌病是心肌损害的最终形式，随着新的、有效的高血压治疗和急性心肌梗死的更有效的处理，死于中风和急性心肌梗死者已稳步下降。更多的患者从急性事件中存活，但发展成心力衰竭或缺血性心肌病，后来发生致命性心律失常。 (二)非缺血性易损心肌：各种类型的心肌病占非冠状动脉心脏猝死的大部分，其他疾病还包括瓣膜性心脏病，电不稳定性疾病。 五、易损病人的危险评估 虽然已有大量研究，还建立了多种危险预告模型，传统的CHD危险因子未能预告相当大的一部分(25%-50%) 冠心病的发生。已

14、建立的多种危险因子评估模型(如费明汉、Sheffield、MunsterPROCAM和MONICA) 均基于动脉粥样硬化发生发展的传统危险因子，这些传统的危险评估方案有助于人群的远期预后。但它们不足以预告近期事件，尤其是用于临床的个体危险预告。如能添加几种提示疾病活动程度的危险因子(如斑块炎症等) 可望提高个体化危险的评估。 新的危险评估方法根据下列诸项提出一个易损累积指数： (1) 易损斑块/动脉； (2) 易损血液(易形成血栓) ；(3) 易损心肌(易发生危及生命的心律失常)。这并不是无视业已证明能预告远期预后的传统危险评估方案， 而是增强它们，使之更准确，尤其是在预告近期预后方面。动脉粥样硬化是一个弥漫的、多系统的、慢性炎症性疾病，包括血管、代谢和免疫系统。因此评估总的易损性，不仅仅是寻找单个、不稳定冠状动脉斑块，应采用包罗易损斑块总负荷(冠脉、主动脉、颈、股动脉等) 和血液、心肌的易损因子的复合危险计分(易损指数) 较妥。寻找易损患者理想的方法应当是：价廉、相对非侵入、广泛可重复性、易于被无症状人群接受、能够增加现已建立的对危险因素的预测价值。尽管这些目标目前难以达到，但是它值得我们去进一步寻找。