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1、床边护理查房流程病 房责任护士办公室办公室护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导1.观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等2.交谈：四史 现病史、既往史、过敏史、家族史 五方面 饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况与保健措施、嗜好 心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况3.体检：一般体检、专科体检 （视、触、叩、听）4.阅读：病历、其它记录、文献 注：责任护士对已掌握的患者信息酌情评估，在总结时汇报（通过交接班、巡视、查阅病历、随医生查房等取得的）。病人的床号、姓名、年龄、
2、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。责任组长补充修正，提出指导性意见提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施对评估所获取的信息进行总结汇报疾病宣教，健康指导，感谢患者配合床边护理评估1.病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。2.护理人员自身准备 3.环境准备 光线适宜、安静4.物品准备： 查房车、血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消毒液、皮尺、叩诊锤、钝头竹签、病历、记录纸、笔、护理量表等其它：根据各专科特点准备主查者讲明查房目的责任护士汇报病史查房前准备口
3、腔疾病床边护理查房流程办公室：查房前准备：病人准备 选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。护理人员自身准备环境准备 光线适宜、安静物品准备 查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。病房：床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精
4、神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。（一）耳1、耳部常见的临床症状（1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液（二）鼻
5、1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。（三）咽1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物（四）喉喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣（五）口腔1、颌面部外形 检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，发育情况、
6、有无畸形表现；关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小、长度是否正常；面部运动是否正常。2、颌面部皮肤 有无皮肤的色泽、质地、弹性的变化以及有无瘢痕、瘘口、炎症等。3、牙齿 有无排列不齐，有无错位、移位，注意观察牙齿的色泽、外形及数目，有无异常咬合关系，有无牙齿发育不良等。4、下颌的运动状况 前伸、侧方运动是否受限，开口度和开口形是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节弹响、绞锁等异常现象。5、牙龈黏膜 牙龈组织的色、形、质的改变，是否有色素沉着，有无瘘管存在，牙龈有无出血、发炎红肿、增生、萎缩、溃疡、坏死和窦道等。6、口唇 口唇检查应注意色泽、状态、形态、外形、运动和有无肿胀，还应注意有无疱疹、
7、皲裂，口角有无红肿糜烂，有无增生物、色素沉着、斑块、白斑，有无巨口症、小口症或唇裂等。7、舌 观察舌体、舌根、舌腹的色泽、舌苔的颜色；检查舌运动情况，观察有无运动障碍和伸舌偏斜。8、腭 腭部依此检查硬腭、软腭、腭垂。观察是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死，是否有畸形和缺损。必要时还要检查软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动，以及咽侧壁、咽后壁、腭咽闭合情况是否正常。9、口底 主要检查舌下肉阜有无异常分泌物，导管乳头有无红肿，口底有无肿胀、包块及其硬度和活动度等情况。10、系带 检查时应注意其数目、形状、位置及其附着情况，对牙的位置及口腔功能有无影响。11、口咽 包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭和舌
8、根检查。由于位置较深，需借助压舌板、口镜、喉镜进行检查。三、辅助检查包括听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、喉窥镜检查、耳鼻咽喉科颅底各部X线、CT检查等。四、心理、社会状况病人的一般社会资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。耳鼻咽喉病人常出现自我形象紊乱、自尊降低、抑郁、家庭关系受损、社会退缩、生活质量严重下降、甚至还会出现自杀倾向。所以护士应重视评估病人的自我观念、认知能力、情绪和情感、角色适应状态、压力水平和压力应对方式、家庭结构、家庭功能、家庭关系、教育水平、生活方式、社会关系等，通过对病人心理和社会状态的评估，可以发现和确定病人存在或可能发生
9、的心理和社会问题，并根据每个病人的不同特点提供有针对性的护理措施。【病情观察要点】【病情观察要点】1、术前观察患者口腔颌面部病变部位的情况。2、术后全身麻醉未清楚患者严密观察生命体征、神志及瞳孔变化。3、观察术后伤口情况：是否有渗血、组织肿胀等，呼吸道是否通畅，防止舌后坠和喉水肿。4、观察术后引流物量、色、性质变化，做好记录。5、患者及家属的社会心理状态。【重点沟通内容】1、语言沟通：“您觉得口腔内分泌物多吗？”“您觉得口腔内有异味吗？”“您在用药后疼痛减轻些了吗？”2、非语言沟通：（1）测量患者生命体征，观察神志，瞳孔。（2）查看口腔颌面部专科情况。（3）指导或帮助患者做到：进食后立即清洁口
10、腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。【健康指导】1、告知患者及其家属有关摄取足够营养和增进食欲的技巧。2、针对手术和术后恢复情况做相应的健康指导。3、遵医嘱定期来院复查，不知随诊。感谢患者配合办公室：对评估所获取的信息进行总结汇报；提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施【主要护理问题及相关因素】1、疼痛：与龋病、炎症、骨折、外伤、肿瘤、溃疡有关。2、潜在并发症-伤口裂开、感染3、语言沟通障碍：与疾病本身引起张口受限，口腔内手术禁止发音及腭裂导致说话不清等有关。4、自我形象紊乱：与疾病本身，手术、外伤引起面部外形变化等有关。5、营养失调-低于机体需要量：与张口受限、咀嚼及吞咽困难等有关。6、
11、清理呼吸道无效：与颌面外伤、术后颌面包扎过紧、不能有效地清理呼吸道有关。【主要护理问题的护理措施】1、疼痛：（1）认真评估疼痛的部位、性质、程度，协助患者使用恰当的、无创的解除疼痛措施，如松弛法，注意力转移法，皮肤冷或热刺激法。必要时根据医嘱使用镇痛药。（2）对疼痛的预期发展情况加以说明，如颌面部骨折，手术伤口疼痛持续期限。（3）为患者提供安静舒适的休息环境。急性期感染严重者应卧床休息，尽量少说话，减少活动，避免不良刺激。（4）治疗原发病灶，祛除病因。2、潜在并发症-伤口裂开、感染：（1）术前3天开始用1：5000洗必泰液或1%诺氟沙星（艾力克）漱口。牙结石过多者应行牙洁治，去除口腔病灶。（2
12、）指导或帮助患者做到进食后立即清洁口腔，去除食物残渣，保持口腔清洁。（3）伤口有负压引流管者，保持其通畅有效，防止死腔形成。（4）遵医嘱应用抗生素，预防感染。（5）对于口内有伤口及张口受限的患者，应给予流质及半流质饮食，不吃过硬、过精的食物。（6）注意保护伤口：防碰撞，避免小儿大声哭闹，术后给予正确的喂养方法。（7）增加营养摄入，提高机体抵抗力。3、语言沟通障碍：（1）沟通障碍的患者鼓励其用文字或手势进行表达和交流。（2）腭裂修复术后1-2个月进行正确的语音训练：训练方法参见”先天性腭裂护理常规”）。4、自我形象紊乱：（1）引导患者正确对待面部外观的改变，鼓励患者保持积极向上的心理状态。（2）
13、对于颌骨切除后可导致颌面部结构外形改变者，介绍有关术后恢复知识，及早进行义颌修复，恢复颌面部外形。5、营养失调-低于机体需要量：给予高营养、高维生素、高蛋白质的饮食，不能由口进食者，可进行管饲，必要时遵医嘱静脉补充营养。6、清理呼吸道无效：（1）全身麻醉未清楚的患者去枕平卧，头偏向健侧，防止分泌物、呕吐物及血液吸入呼吸道。（2）麻醉清醒后，保持患者半坐卧位，有利排痰及排除口内分泌物;术后指导患者用合适的方法咳痰。（3）观察口内伤口有无渗血或出血。及时清除口、鼻、咽腔及气管分泌物、呕吐物以及血液，以保持呼吸道通畅。责任组长补充修正，提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结，并体现疾病护理前沿信息，对下一步的护理要点进行前瞻性指导
