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1、一、科室管理1、科室介绍、院、科两级目标责任书及考核结果3、科室管理资料.科室年度工作方案、总结。3. 科室运行架构示意图、科室医护人员根本情况及人员变动情况记录表3. 医务人员档案资格证、执业证复印件3.4 科务会记录本35 查房行政、教学记录本含科室对医院、医务科的报告及回复36科室获得的荣誉和奖励3.7 科室排班本4、科室设备档案管理,维护、保养、使用记录二、法律法规及制度流程1、卫生法律法规 2、医院规章制度见?医院管理资料汇编?3、应知应会手册、意外应急预案、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的临床技术操作标准和临床诊疗指南6、临床工作流程和操作流程三、医疗质量及平安管理1、成
2、立医疗质量管理相关小组并有相应职责2、科室医疗质量及平安控制记录,并有表达PDCA的资料、临床路径记录,并有表达PA的资料 3.1.目录：病种 .2.文件:临床路径文件、临床路径准入标准 33.临床路径小组、成员及分工、职责 .4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 35退出原因分析记录 3.6.临床路径定期评估记录平均住院日、变异率、质量、费用 临床路径患者的入组率和入组完成率 8临床路径检测指标汇总表 3.科室的持续改良记录。4、手术治疗管理与持续改良5、出院随访记录,并有表达DCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录 、患者身份识别及交接记录 8、手术平安核查相关记录
3、 9、危急值报告及相关记录10、意外不良事件记录，并有表达DCA的资料11、医疗风险管理应急预案演练记录记录,并有表达PDCA的资料 12、临床病例讨论记录 12.1.危重病例抢救记录本 2.疑难病例讨论记录本 12.3.会诊记录本 12.4死亡病例记录本 12.5.术前讨论记录本 13、开展新技术新工程相关材料1、医疗技术准入管理四、合理用药1、抗菌药物合理使用管理规定 2、抗菌药物分级管理制度3、围手术期抗菌药物管理规定4、医院根本药物目录5、合理用药抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物检查情况记录6、激素类药物使用管理7、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或标准8、科室排序前十位药物使用情
4、况分析9、药物不良反响登记本药物管理相关规定及记录,并有表达DA的资料五、医院文件20202年医院文件六、医院感染管理、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染爆发报告流程及处置预案、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改良措施5、医院感染病例统计、多重耐药菌感染病例统计7、医院感染防控工作自查报告、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、科室培训及科研教学1、科室培训方案2、科室培训资料 2.1各类规章制度培训 2.2诊疗指南、操作标准及专科知识培训 2.3合理用药、输血培训 2
5、.4院感知识培训 2.应急预案培训 2.6医疗平安防范、法律法规培训3、 科室人员科研情况一览 3 科研规划、方案、实施方案等相关材料3.2近5年来承当各级各类科研工程、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果 .3 科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料4、 临床教学 .1师资建设有专兼职教师。相关资质证书 4.2临床实习、见习培训方案及各种培训记录本 43研究生教育档案 .4考核资料 5、住院医师标准化培训相关记录6、“三基三严培训及考核记录7、下级医院支援相关材料八、医德医风、医院文化1、 科室医德医风考评档案2、好人好事登记本3、科室活动记录内容总结一、科室管理1、科室介绍2、院、科两级目标责任书及考核结果3、科室管理资料3.1科室年度工作方案、总结
