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1、页码23-78-1011-1718-212223主题简介 解剖和生理 个案 护理诊断 主要药物 总结 主要文献简介:风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。 表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。本病多发于 冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在515 岁，复发多在初发后 35 年内。风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现，属于自身免 疫病。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：1）炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那 么其活动就
2、会受到一定程度的影响。2）增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良 ，瓣膜会纤维样变性 坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的 功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。3）瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。感 染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化 ,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理 变化。在我的病历中, 患者是一个因反复活动后心悸、气促一月而入院的； 通过这次病例研究，希望达到以下目的：明白风心病的定义和病因熟悉心脏的解剖和生理 熟悉风心病的主要治疗和并发症 能够合理做出护理诊断和制定护
3、理措施和护理计划 实施护理计划并随时做出评价和调整. 做好患者的健康教育工作解剖和生理ILeft ventricleApex of heartRight ventricleLeft auricleRight etrtumTricuspid velve.Papillary mwcle3Right auricleInfertor vena cavaSuperior vem cava Aortic archSuperior vena cava Pulmonary trunkChoree 1 teMineeAortic vtlvt k.Mitrl valveLeft common carotid ar
4、tery Brachiocephalic artery Left subclavian artery Left brachiocephalic vein正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2。当瓣口面积减小为1.52.0cm2时为轻 度狭窄；1.01.5cm2时为中度狭窄；V1.0cm2时为重度狭窄；二尖瓣狭窄后的主要病理 生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，左心房 与左心室之间的压力阶差增加，以保持正常的心排血量。左心房压力的升高可引起肺静 脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。此时患者休息时可无明显症状，但在体 力活动时，因血流增快，肺静脉和肺毛细血
5、管压力进一步升高，即刻出现困难，咳嗽， 紫绀，甚至急性肺水肿。肺循环血容量长期超负荷，可导致肺动脉压力上升。长期肺动 脉高压，使肺小动脉痉挛而硬化，并引起右心室肥厚和扩张，继而可发生右心室衰竭。 此时肺动脉压力有所降低，肺循环血流量有所减少，肺瘀血得以缓解。单纯二尖瓣狭窄时，左心室舒张末期压力和容积正常。多数二尖瓣狭窄患者运动左 心室射血分数升高，收缩末期容积减低。约有四分之一的二尖瓣狭窄严重者出现左心室 功能障碍，表现为射血分数和其它收缩功能指数的降低，这可能是慢性前负荷减小的结 果。多数二尖瓣狭窄的患者静息心排血量在正常范围，运动时心排血量的增加低于正常 少数严重狭窄者静息心排血量低于正常
6、，运动时心排血量不增加反而降低，其主要原因除了二尖瓣狭窄外，还有左右心室功能均已受损。此外，由于左心房扩大，难于维持正常的心电活动，故常发生心房颤动。心室率快的快速心房颤动可使肺毛细血管压力上升易加重肺淤血或诱发肺水肿。临床表现症状 ：1. 呼吸困难 劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性降低所致。随着病 程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感 染，性交，妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺水肿。2. 咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。3. 咯血 痰中带血或血
7、痰，与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关； 常伴夜间阵发性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出血肺梗塞时，亦可咯血痰；大量咯血， 是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期， 仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致，属急性肺 水肿的特征。4 .胸痛 约有 15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于肥大的右心室壁张力增 高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。5. 血栓栓塞20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞，其中 80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动脉，部分病人可反复发生。或为多发
8、生性栓塞。6. 其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显 著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀，恶心等症状体征：1. 心脏听诊心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限性，左侧卧位时明 显，可伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击样。可在80%85%的患者胸骨 左缘34肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音(openingsnap,os),此音紧跟第二心音后， 高调短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型瓣膜口的主瓣(二尖瓣前叶)在开放时发生震 颤所致，拍击样第一心音和二尖瓣开瓣音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一 定的柔顺性和活动
9、力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断，对决定手术治疗的方法有一定 的意义。由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。严重肺动脉高压时， 可在胸骨左缘第 24 肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导，吸气时增强。此乃由于肺动脉及其瓣环的扩张，造成相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（graham-settll杂音）。有时还可听到肺动脉瓣收缩早期喀喇音，此音呼气时明显，吸气时减轻。严重的二尖瓣狭窄患者，由于肺动脉高压，右心室扩大，引 起三尖瓣瓣环的扩大，导致相对性三尖瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣 口返流到右心房，因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音，向心
10、尖区传导，吸气时明显2. 其他体征二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量减低，患者两颧 呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀。儿童期发生二尖瓣狭窄者，心前区可见 隆起，左乳头移向左上房，并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏 浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大，表示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，表 明存在严重肺动脉高压。并发症：（一）心律失常 以房性心律失常最多见，先出现房性早搏，以后房性心动过速， 心房扑动，阵发性心房颤动直至持久性心房颤动。左心房压力增高导致的左心房扩大和 风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心排血 量，可诱
11、发或加重心力衰竭。出现心房颤动后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强 可消失，快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失，心率减慢时又明显或出 现。（二）充血性心力衰竭和急性肺水肿50%75%的患者发生充血性心力衰竭，为二 尖瓣狭窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，在女性患者中妊娠和分 娩亦常诱发心力衰竭。急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的急重并发症，多发生于剧烈体力 活动，情绪激动，感染，突发心动过速或快速心房颤动时，在妊娠和分娩时更易诱发。上述情况下心室率明显加快，左心室舒张充盈时间缩短；肺循环血量增加；左心房压力明显升高，导致肺毛细血管压力增高，血浆渗出至组织间隙或肺泡内，从
12、而引起急性肺 水肿。（三）栓塞 以脑栓塞最常见，亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩 大的左心耳伴心房颤动者。右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。（四）肺部感染 本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出现肺 阔别感染后往往加重或诱发心力衰竭。个案分析入院原因:刘小姐 58岁 于今年12月14日下午3 时由心内科转入。因反复活动后心悸、气促 一月余而收入院。患者一个多月前曾患感冒，伴有咳嗽及咳少量黄色粘液痰，痊愈之后 出现活动后心悸、气促，每次持续数十秒，可自行缓解，无伴胸痛及心前区无压榨感， 无伴大汗、头晕、头痛、视物模糊，无下肢水肿及四肢关节肿痛。2010年12月
13、7日于当 地医院就诊，行心脏彩超，结果示“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄并轻度返流，三尖 瓣中度返流”。现为求进一步诊治入我院治疗。起病以来胃纳睡眠一般，精神尚可，体重 无明显下降，大小便无异常。既往史否认“高血压、糖尿病、胃病”等慢性病史，否认“结核、乙肝、伤寒”等传染病史 否认药物和食物过敏史。个人史原籍出生，成长，无疫区生活史、疫水接触史，否认烟酒嗜好，否认性病治疗史。患 者已婚已育已绝经，现与配偶子女生活在一起，生活融洽。体格检查患者发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘 膜无黄染、皮疹、瘀斑，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形， 睑结
14、膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm。对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，双侧鼻存沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血。颈无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸活动对称，双肺叩诊清音，未 问及干湿啰音，心前区无异常隆起及搏动，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，二尖瓣 听诊区闻及3/6级收缩期隆隆样杂音，三尖瓣听诊区闻及4/6 级舒张期吹风样杂音，余各 瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），双下肢对称性， 无水肿。实验室及相关检查：2010-12-7 心脏彩超：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣重 度关闭不全。201
15、0-12-8 床边心电图示：心房颤动2010-12-10 胸部正侧位：影像诊断：心影增大，呈普大型，符合风湿性心脏病表现 双侧肺纹理增多，警惕心功能不全。入院治疗 入院当天，继续完善相关检查，如三大常规、生化、肿瘤标志物等检查，做好术前宣 教和相关准备。12月16日于手术室行MVR+改良MAZE术，术程顺利，术后送心胸外科ICU继续治疗， 予气管插管，呼吸机辅助通气。12月17日患者生命体征平稳，精神食欲尚可，给予鼻导管吸氧Sap02100%HR 88次/分（起搏心律）12月18日患者取消生命体征监测，胸管共引流160ml,予拔出胸腔引流管12月21日予今日开始复查，胸片示：右下肺少许渗出性病变B超示双侧少量胸腔积液 心电图示心房颤动，不完全右束支传导阻滞护理诊断：1、焦虑与恐惧2、低效性呼吸型态3、心排出量减少4、潜在并发症：出血、急性心脏压塞、肾功能不全、感染、脑功能障碍5、有皮肤完整性受损的危险1、 焦虑与恐惧与心脏疾病和体外循环有关。诊断依据：患者对该手术知识缺乏目的：病人能描述自己的焦虑和应对模式护理措施：12月15日12月17日Sap02100% HR 88次/分（起搏心律）BP122/57mmHg1、评估患者对自己疾病的了解程度以及了解 患者的疑虑2、介绍
