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1、“821”重大燃爆事故2000年8月21日零时10分，国内某钢铁有限责任公司制氧厂1号1 500 m3 制氧机发生燃爆，死亡22人，伤24人，其中重伤7人，部分厂房坍塌，部分设备受损，直接财产损失320多万元。这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。1事故经过该公司根据设备运行情况和环保“一控双达标”的要求，计划从8月21日零时起，进行为期45天的以炼钢转护除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心的全面计划检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月10日下达了设备检修计划表，安排1号1 500 m3 制氧机于21日零时至21日16时检修，由制氧厂的二车间和维修车间负责；2号1
2、500 m3 制氧机于21日16时至23日8时检修；3 200 m3 制氧机于23日3时至24日8时检修。计划分别对3台制氧机依次进行大加温，并进行有关设备和阀门等的小修或更换。检修前，对参与检修的人员进行了一般的安全教育，要求在现场严禁吸烟和动火，要穿戴劳保用品。这次制氧机停机检修，由制氧厂分管设备的副厂长负责。检修前的准备工作，由制氧厂分管生产及安全的副厂长（在事故中受伤）负责并现场组织，生产安保科长（在事故中受伤）、安全员（在事故中死亡）、运行二车间主任（在事故中死亡）、安全员（在事故中死亡）、运行二车间主任副主任（在事故中受伤）、维修车间副主任（在事故中死亡）及维修人员参加。8月20日
3、23时40分，指挥人员安排停1号1 500 m3 机组并排放液氧。21日零时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人。当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔入孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理（在事故中受伤）指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在1号制氧机操作室指挥的副厂长，打电话通知3 200 m3 制氧机停止使用外购液氧。21日零时10分，当维修人员拆入孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。爆炸使在场的53人中，死22人，伤24人，造成厂房6跨三面砖砌墙体及二楼混凝土楼板坍塌、厂
4、房柱子倾斜，房顶制板倒塌，主厂房外的偏跨也随之倒塌，配电室及主控室内电气、仪表设施损坏，1号空压机电机、膨胀机及油站等损坏，空分塔冷箱板骨架及上下塔支承部分断裂，冷箱板底部北面已凹进，塔内设备部分倾斜。2事故原因（1）直接原因经专家组调查分析查明，公司1号1 500 m3 室内制氧机燃爆事故现场，因同时具备助燃物、可燃物及着火源燃爆三要素，酿成燃爆事故。其中，助燃物为排放液氧所造成的富氧空气；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电，在富氧环境中产生火花，引燃油浸纸。液氧排放操作不当。空分工（均在事故中死亡）排放液氧时操作不当，排放速度过快，造成检修现
5、场氧气浓度过大又来不及散发，形成富氧状态，直接为燃爆造成了一个要素（助燃物）。公司制氧厂工艺监督管理办法规定，排液氧时，“应做到液体均衡蒸发”，因为排氧过快，没有达到要求，而使氧气积聚，来不及蒸发和散发。（2）间接原因检修前，制氧厂没有按规定制订和报审检修安全报告书，致使安全措施不落实，是酿成事故的重要原因。检修前，制氧厂仅于8月10日编制了设备检修计划表，对检修项目及时间作了安排，安全要求仅在表后的说明中写了一句：“具体检修的工作由检修单位指定专人负责施工安全”。而检修安全报告书至8月21日上午事故发生后才由车间拟写，制氧厂副厂长签字，但没报公司审批。而按照要求，检修安全报告书应提前一天报公
6、司安环部、生产部。由于检修安全报告书没有及时制订，人员安排等就没有具体的技术和安全要求。检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员进入现场过早，是伤亡扩大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人员应在液氧排净，入孔螺丝拆完后才进入现场操作。这次检修，扒珠光砂人员于24日零时全部进入现场时，排液氧才进行20分钟（20日23时40分到21日零时），而入孔螺丝还有6只没有拆完。到21日零时10分燃爆发生时，还有2只入孔螺丝没拆完。如果扒珠光砂人员在入孔螺丝全部拆完后时入现场，时间在21日零时10分以后，事故发生时他们就在厂外，就不会造成这么大的伤亡。设备老化、超期服役，工艺装备落实是事故发生的客观原因。KDON-
7、1500/1500型制氧机空分设备是由河南开封空分设备厂于1971年制造的。1973年安装。1977年11月投产至今，同类设备的使用寿命在1520年。该制氧机已使用23年，明显是超期服役。而室内空分，油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排入方式，都是落后的装备和工艺，留下了事故隐患。这次事故，由于室内空分，明沟排液氧和油箱设在空压机旁，为形成富氧（助燃物）和润滑油蒸气（可燃物）提供了条件，而油浸绝缘纸电缆则为爬电现象的产生、爬电加激引起小火花，以致引燃电缆中的油浸绝缘纸形成明火提供了条件。安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格，是造成
8、事故的深层次原因。公司安全生产各项规章制度虽然比较全，但到了车间班组就不够完善，例如，没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够，如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差。与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求，这次参加检修就有6人没有签订劳务协议，属“临时抓夫”。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。3事故教训和整改措施（1）事故教训1）抢修准备工作抢时间、赶进度，现场组织不够科学、严密。这次排放液氧时间过短，在现场安全条件未得到确认的情况下，维修前准备工作（扒珠光砂）人员过早进入现场，造成了事故死伤人员的增多。2）设
9、备陈旧老化、超期服役，工艺装备落后，埋下了事故隐患。（2）整改措施公司领导思想上要进一步摆正安全与生产、安全与效益的关系，全面加强企业管理，确保安全生产。1）应当做到不安全不生产。尽管任务重，压力大，但在设备不安全的情况下，一定要改善设备后再生产，否则适得其反。2）对全厂老旧设备进行一次全面“诊治”，登记造册，严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。3）进一步强化安全教育，层层落实安全生产责任制直到每一个人，加强劳动力管理，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。4）举一反三，在全厂各个环节全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患，无论是检
10、修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁危险的“交叉作业”，以促进全公司生产发展和经济效益的提高。5）严格遵守操作规程。科学的操作规程是用鲜血和生命换来的，无论生产、检修都应严守，决不能因为任务重、时间紧而不按科学规律办事。（3）警示“821”事故对大中型国有老企业是个普遍性的警示，应予高度关注。从严格的安全生产的意义上说，所有超期“服役”的设备都应坚决“退役”，及时更新；但由于生产需要和资金缺乏等方面的原因，一时做不到，那就必须对老旧设备进行定期检测，及时检修，监护使用，确保安全。对设计不合理处，及时进行科学的技术革新改造。布管道只布置不检查 漏煤气检修工中毒死1959年4月21日16时，
11、佳木斯木材加工厂的钢铁厂，在检修高炉时，发生16人煤气中毒重大事故，其中5人死亡，11人经抢救脱险。1 事故经过1958年佳木斯木材厂建起28m3的高炉两座。为了生产方便，高炉与高炉并立，使用一个鼓风室，两个热风室。自投产以来因钢砖质量不好，高炉经常停产检修，主要原因是热风室漏风，风量不足。厂领导研究决定，在2号高炉尚未恢复生产前，将2号热风室暂借给1号炉，以保证1号炉的正常生产。4月17日一个普通力工，在切断2号炉热风室通往2号炉煤气管道时，从除尘器的扒灰口处，用红砖、钢砖和泥土堆塞通往2号炉的煤气管道，堵好后没有详细检查，也没有进行试风。4月21日16时，2号炉热风室向1号炉送风后约20分
12、钟，由于切断的煤气和管道漏气，煤气窜入2号炉内，致使正在炉内检修炉衬的6名工人中毒。领导闻讯后组织抢救，因炉内煤气浓度太大，又加缺乏抢救知识和必要的防护设备，虽然采取了停风，用鼓风机向炉内吹风，以及送氧等一些紧急措施，但因抢救不力，时间过长，结果炉内工人除1名先被发现救出脱险外，其余5名工人因挤在炉内的脚手架上，堵住了出口，待吹散煤气救出人后，人已中毒死亡。在抢救中先后进炉抢救的10名工人也中了毒。2事故原因分析这次堵塞煤气管道中毒发生的原因，主要是在采取保证生产正常进行的措施时，对可能发生的问题估计不足，领导只是强调按期完成接通与堵塞管道的任务，而对安全工作没有具体布置，完工后又没有进行认真
13、检查，安全生产工作没有落在实处，结果导致多人煤气中毒重大伤亡事故。动明火油库爆炸死伤47人1976年6月19日14时35分，唐山钢铁公司中型轧钢厂地下油池发生爆炸事故。死亡24人，重伤2人，轻伤21人，直接经济损失22万多元。1 事故经过该厂加热炉，原来使用重油作原料，设有地下油池，容量为1600t，因重油供应不足，改为原油。为了缩短油罐列车的卸车时间，将原来30kW普通油泵改为75千瓦深井泵。在对地下油池改造之前，6月18日上午，公司消防队队长李兆俊到该厂油池现场查看。首先对副厂长张金荣和梁树栋提出“先别动，我们看看再说”。看后，对消防员杜文胜提出4条意见：灯要换成防爆灯；池顶上的电器设备搬
14、下来；取油样化验；向公司写报告，批准后再干。杜随即找到主管安全的副厂长岳宗义汇报。张、岳二位副厂长对消防队的意见均未加考虑。以至18日下午张某擅自批准机修人员在油池上焊吊泵体的钢架子。19日张请假回家。安泵工作由附近盖小房（为油池顶上搬下来的电器设备用）的岳某负责。上午由于油池内原油基本抽空，虽大量 动用明火，未发生事故。下午13时15分，油库进12节油车开始卸油，但岳某未采取果断措施，施工人员继续动用明火。14时35分引起爆炸。2事故原因分析（1） 该厂对改烧原油这种改变原燃料重要生产问题，没有召开会议进行研究。在资料不全，原油性能不清的情况下，既没有派人去学习、取资料，也没有向使用单位提出使用原油应注意的事项；更没有对职工进行安全技术知识教育。（2） 企业管理混乱，规章制度不严，岗位责任不明。对有的单位多次出现在油库区动用明火作业的现象，未能及时发现制止。（3） 在改换地下油池深井泵时，违反操作规程，在从火车油罐里向地下油池中卸原油的同时，在油池顶部动用电气焊明火作业引爆。
