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1、建卡立档贫困户医疗文书通江县建档立卡贫穷患者一站式结算服务协议书（本协议存入病案中）医疗机构 ：（以下简称“医方” ）患者姓名：（以下简称“患方” ）电话：身份证号：地址：乡（镇）村社为做好“建档立卡贫穷人口医疗帮助”工作，推行患者在县域内“先诊断后结算”，依据有关规定，医患两方签订以下同等协议：一、县域内公立医疗机构开通“精确扶贫”绿色通道，建立一站式结算服务窗口，推行先诊断后结算， 赞同患方免交住院押金等花费即可住院治疗，出院时再结算。二、乙方在住院时，一定供给身份证原件、户口簿、社会保障卡，供医方检验、审查，并将以上证件复印件存入病历。三、建档立卡贫穷患者因不属于医保报销、 重病救援等政
2、策帮助的状况（如车祸、打斗、工伤等），不可以享受先诊断后结算及一站式结算服务。四、凡冒用别人姓名就诊，依据详细状况肩负经济和法律责任。五、患方一定恪守医方有关管理制度及规定， 遵照医嘱，踊跃配合疾病诊治。在诊治过程中， 凡患者需要使用自费药品、医用资料，经审批后由患方自行缴费。六、患者出院时， 在就诊医疗机构直接结算， 补交需要个人肩负的医疗花费，不超出住院合规总花费的 10%。七、患方不得逃费和拖故欠费， 若在患者出院 3 日内，未补交个人应肩负花费、不供给医疗帮助资料或不办理结算者， 一律视为患方违约。 患者及家庭成员不再享受先诊断后结算和一站式特惠服务， 不再享受绿色通道服务。八、本协议
3、未尽事宜以有关报账救援政策规定为准。九、本协议一式二份，甲乙两方署名后奏效，甲乙两方各执一份。医方：患方代表署名：经办人署名：20年月日20年月日-1-/7通江县建档立卡贫穷患者转诊审批表就诊医疗机构：患者姓名：性别：年纪：科室：床号：住 院 号：住院日期：地址：主要诊断：病史纲要及诊治过程：患者状况此刻状况及需要解决的问题：主管医生署名：年月日会诊建议：会诊状况会诊医生署名：年月日转诊拟转医院：转诊原由： 设施缺少技术难度大病情复杂，诊治困难状况转出科室负责人署名：年月日医院建议单位负责人署名（单位盖印） ：年月日县级赞同转诊暂缓并再见诊不切合指征，不予转诊医保（公章）审批审批人署名：年月日
4、注： 1、乡镇卫生院只好转入县级公立医疗机构，县级只好转入市级公立医疗机构，市级才能转入省级公立医疗机构。2、本表一式两份，一份存转入医疗机构患者病历，一份作为一站式结算附件。-2-/7通江县建档立卡贫穷患者自费药品（医用资料）临床使用知情赞同书（本表存入患者病案资猜中）就诊医疗机构：患者姓名：性别：年纪：科室：床号：住 院 号：住院日期：地址：主要诊断：敬爱的患者或受权拜托人：我院已对患者进行踊跃诊治， 因为现有医保目录内的药品、 医用耗材疗效不好，依据患者病情实质，为了保证治疗成效，需要使用以下药品、医用资料，不属于医保报销目录之内，依据国家、省、市等现行政策不可以在医疗保险、重病兼顾、商
5、业保险中进行报销，也未归入民政救援、医疗帮助，所发生的花费将由患者个人自行肩负。特此见告并征采建议，请仔细考虑，并签订能否赞同选择。自费药品、医用资料名称规格数目单价金额备注见告医生署名：年月日患方建议：医生向我们全面、 详尽地介绍了病情及治疗的有关状况， 理解了以上药品、医用资料使用的必需性，产生的花费医保不可以报销。 赞同使用上述药品（卫生资料） ，并个人自行肩负有关花费。患者（或代理人）署名：20年月日 不一样意使用上述药品（卫生资料） ，不肩负有关花费，并对所发生的结果，由我方自行肩负责任。患者（或代理人）署名：20年月日-3-/7通江县建档立卡贫穷患者自费药品、医用资料临床使用审批表
6、（本表存入患者病案资猜中）就诊医疗机构：患者姓名：性别：年纪：科室：床号：住 院 号：住院日期：地址：主要诊断：患者需要使用以下自费药品（医用资料） ，不可以享受医疗保险、重病兼顾、商业保险的报销和民政救援、医疗帮助等，所发生的花费将由患者个人自行肩负，已签订知情赞同书。自费药品、医用资料名称规格数目单价金额备注使用的原由： 现有医保目录内的药品、医用资料成效不好或不可以知足需要 患者或受权拜托人自行选择，要求使用患者或受权拜托人署名：年月日主管医生署名：年月日科室负责人署名：年月日医院审批署名：年月日-4-/7-5-/7优选文档通江县“建档立卡贫穷人口医疗帮助”一站式结算登记表登记医院：登记月份：登记人：患者地址住院出院住 院合规报账及补贴状况（元）个人医院肩负总花费患方姓名身份证号时间主要诊断花费基本医疗报账补自负超 10%乡镇（元）村时间（元）（元）署名医保帮助助共计（元）-6-/7优选文档注： 1. 合规花费指：归入医保等报销目录内药品、资料、检查检验项目等；2. 本表由一站式服务窗口汇总登记。（专业文档是经验性极强的领域，没法思虑和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参照。可复制、编制，期望你的好评与关注）-7-/7
